头痛和精神障碍的相爱相杀

头痛与精神障碍的关系，你知道多少？

作者：侣行家

来源：医学界精神病学频道

病例：患者男性，45岁，因“反复头痛4年”就诊。

患者在4年前因工作调动压力较大，期间出现左侧头部搏动样疼痛，伴恶心呕吐，发作期间不敢见强光，听见周围环境有较大的声音即觉心烦意乱，头痛加重。来医院就诊，查头颅CT未见明显异常。诊断为“偏头痛”，给予氟桂利嗪、二甲替嗪口服液及去痛片治疗后，症状消失。

此后患者只要情绪紧张、担心或疲劳时，类似头痛症状就会发作，每次均需在家休息2?3日，口服去痛药物。有数次因头痛发作，不得已放弃工作，便认为自己的前途会毁在这个病上。

以后工作上每逢有好机会，总是十分矛盾，一方面十分想积极争取，另一方面又害怕自己再出现要命的头痛而前功尽弃。反反复复，逐渐出现没有紧张、压力或疲劳时也头痛，持续性，以胀痛为主，伴有全身游走性不适，难以入睡，影响到正常工作。

诊治：考虑偏头痛引发了焦虑和抑郁情绪，给予文拉法辛改善情绪，嘱患者注意锻炼身体，养成良好的生活规律及习惯。患者头痛及心烦症状逐渐好转。

医院门诊就医的头痛病例中，95%以上都属于无严重器质性疾病的所谓原发性头痛，常见的如偏头痛、丛集性头痛和紧张性头痛。

原发性头痛可发生于任何年龄，首次发病多于青春期。与患者自身性格、工作、生活、生理状态、社会活动、饮食、天气变化等都密切相关，而且难以根治。头痛容易伴发精神心理障碍，最常见情感性精神障碍，主要是抑郁和焦虑。

精神疾病患者有时也以头痛为主要表现，因此很多时候两者是共病。头痛患者出现自杀的比例也较正常人群明显增高，接近重度抑郁症的自杀比例。头痛伴发的精神障碍还包括躁狂和双向障碍，但相关报道较少。头痛的反复发作还可导致认知功能下降。

头痛相关抑郁（焦虑）障碍

临床表现

头痛，抑郁（焦虑）均是一种主观感受，没有任何客观检查方法能够识别。主要通过对病史的详细询问，了解头痛特征是否符合原发性头痛的诊断标准，抑郁（焦虑）障碍是否符合诊断标准。体检和辅助检查主要是用于排除其他情况。头痛可以引起抑郁（焦虑），而在非精神专科就诊的情感障碍患者中，头痛是最多见的躯体不适症状[1]。

对欧洲例研究对象的流行病学调查显示，17%有慢性疼痛，4%有抑郁，43%的抑郁患者有慢性疼痛，头痛与背痛最常见[2]。两者经常存在共病现象。

患者在就诊时，常并不主动叙说情绪症状或因之而就医，而是以头痛加重，难以缓解等为主诉；且这些患者的抑郁（焦虑）症状并非如经典者，而是轻型抑郁（焦虑）、心境恶劣或不符合诊断标准的“亚综合征抑郁”多见；而且很多头痛患者会“掩饰”或未认识到自己有抑郁（焦虑）。

如果头痛病程超过半年及有多个躯体不适（疲乏、胸闷、失眠、头晕、腹痛、背痛、食欲下降等）是抑郁的重要提示因素。

要详细了解患者的病史，其中个人或家族头痛或抑郁史、症状发生先后时间和诱发因素很重要。抑郁时头痛所表现的特点是慢性病程，早上或下午易发，多在周末或假期前后发生，为持续、束带样、非搏动性头痛，无固定位置，阿司匹林等止痛剂对其无效。

治疗

由于高共病率，故应对头痛患者特别是慢性患者进行抑郁（焦虑）的筛查。识别和治疗精神共病是任何一个治疗头痛的医生所必须具备的能力。

要预计并有效处理患者对精神共病的病耻感，应在问完头痛等躯体症状后再问精神、情感情况，不要在患者还缺乏医学知识的前提下强迫患者接受精神疾患的诊断[3]。

治疗头痛伴精神共病应选择有多重作用药物，达到“一石二鸟”的效果。目前对于头痛伴发抑郁（焦虑），临床最常使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂与5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂[4]。与传统的三环类抗抑郁药相比，它们具有高度安全性和耐受性，心血管系统的安全性高，对老年患者耐受性好和安全性高。

临床研究证据提示，具有双重机制的抗抑郁剂特别适合伴有慢性疼痛等躯体症状的抑郁（焦虑）障碍。有研究在偏头痛患者中对比文拉法辛与安慰剂或阿米替林的预防疗效，结果显示文拉法辛疗效优于安慰剂或安全性优于阿米替林[5]。除药物治疗外，要高度重视心理治疗（解释、支持性治疗、认知疗法等）和家庭社会支持，以实现综合干预。

头痛相关认知障碍

临床表现

头痛伴发认知障碍与年龄、发作时期、发作类型有关。目前认为，儿童偏头痛患者可能较成人更易发生认知功能损伤，有认知损害的偏头痛患者多集中在记忆、注意力、执行和反应速度等方面[6]。

发作期患者记忆、抽象思维、空间知觉、眼手协调、思维灵活性及解决问题、分析概括和推理等的能力较差，其中在听觉记忆和视觉记忆方面发作期患者的损伤程度明显重于间歇期者，此损伤可能具有短暂性及可逆性，大部分患者发作间期在临床上无表现[7]。

目前认为，外伤后头痛患者的认知功能损伤者较多，紧张性头痛、丛集性头痛对患者认知功能有影响。而无先兆型与先兆型头痛两者谁更易导致认知功能受损的研究结果较不统一[8]。

治疗

头痛伴发认知障碍常为轻中度，随着偏头痛控制表现不明显，可在治疗偏头痛的同时，服用乙酰胆碱酯酶抑制剂如石杉碱甲，脑代谢陚活剂如茴拉西坦，钙离子拮抗剂如尼莫地平等[9]。

参考文献

[1]BreslauN,LiptonRB,StewartWF,etal.Comorbidityofmigraineanddepression:investigatingpotentialetiologyandprognosis[J].Neurology,,60(8):-.

[2]ZwartJA,DybG,HagenK,etal.Depressionandanxietydisordersassociatedwithheadachefrequency.TheNord-TrondelagHealthStudy[J].EurJNeurol,,10(2):-.

[3]HungCl,LiuCY,JuangYY,etal.Theimpactofmigraineonpatientswithmajordepressivedisorder[J].Headache,,46(3):-.

[4]赵亚红，张志坚.原发性头痛与抑郁焦虑障碍共病的临床研究[J].中国疼痛医学杂志，,17(7):-.

[5]BulutS,BerilgenMS,BaranA,etal.Venlafaxineversusamitriptylineintheprophylactictreatmentofmigraine:randomized,double-blind,crossoverstudy[J].ClinNeurolNeurosui^g,,(l):44-48.

[6]SiniatchkinM,JonasA,BakiH,etal.Developmentalchangesofthecontingentnegativevariationinmigraineandhealthychildren[J].JHeadachePain,,11(2):-.

[7]CadyR,FarmerK.Migraineandcognition[J].Headache,,53(4):-.

[8]BuonliglioM,DiSabatoF.Analyticcognitivestyleinclusterheadache[J].NeurolSci,,32(5):871.

[9]BroadbentE,NiederhofferK,HagueT,etal.Headachesufferers’drawingsreflectdistress,disabilityandillnessperceptions[J].JPsychosomRes,,66(5):-.

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