附录老年人能力评估表

附录A

（规范性附录）

老年人能力评估基本信息表

A.1评估基本信息表

A.2被评估者的基本信息表

A.2.1姓名

A.2.2性别

1男

2女

A.2.3出生日期

年月日

A.2.4身份证号

A.2.5社保卡号

A.2.6民族

1汉族2少数民族_____

A.2.7文化程度

1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详

A.2.8宗教信仰

0无1有_____

A.2.9婚姻状况

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况

A.2.10居住情况

1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住

6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构

A.2.11医疗费用支付方式

1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他

A.2.12经济来源

1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴_____

A.2.13

疾病诊

断

A.2.13.1痴呆

0无1轻度2中度3重度

A.2.13.2精神疾病

0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍

5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍

A.2.13.3慢性疾病

A.2.14

近30

天内意

外事件

A.2.14.1

跌倒

0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上

A.2.14.2走失

0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上

A.2.14.3噎食

0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上

A.2.14.4自杀

0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上

A.2.14.5其他

A.3信息提供者及联系人信息表

附录B

（规范性附录）

老年人能力评估表

B.1日常生活活动评估表

B.1.1进食：

指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程

分

10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）

5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）

0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管

B.1.2洗澡

分

5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程

0分，在洗澡过程中需他人帮助

B.1.3修饰：

指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等

分

5分，可自己独立完成

0分，需他人帮助

B.1.4穿衣：

指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带

分

10分，可独立完成

5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）

0分，需极大帮助或完全依赖他人

B.1.5

大便控制

分

10分，可控制大便

5分，偶尔失控（每周1

0分，完全失控

B.1.6

小便控制

分

10分，可控制小便

5分，偶尔失控（每天1次，但每周=""1次），或需要他人提示

0分，完全失控，或留置导尿管

B.1.7如厕：

包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水

分

10分，可独立完成

5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）

0分，需极大帮助或完全依赖他人

B.1.8

床椅转移

分

15分，可独立完成

10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）

5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）

0分，完全依赖他人

B.1.9

平地行走

分

15分，可独立在平地上行走45m

10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）

5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）

0分，完全依赖他人

B.1.10

上下楼梯

分

10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）

5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）

0分，需极大帮助或完全依赖他人

B.1.11

日常生活活动总分

分

上述10个项目得分之和

B.1

日常生活活动分级

级

0能力完好：总分分

1轻度受损：总分65-95分

2中度受损：总分45-60分

3重度受损：总分≤40分

B.2精神状态评估表

B.3感知觉与沟通评估表

B.4社会参与评估表

附录C

（规范性附录）

老年人能力评估报告

附录D

（资料性附录）

老年人能力评估结果判定卡