老年失眠

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老年失眠即老年人主诉睡眠质量差，导致产生未能通过睡眠恢复体力的感觉。失眠有多种不同类型，包括入睡困难性失眠（睡眠启动不能）、睡眠保持困难性失眠（夜间睡眠保持不能）、清晨失眠（早晨醒得早且不能再次入睡）和病理生理失眠（伴有不良适应行为的行为而制约失眠）。虽然老年人可以罹患任何一种类型的失眠，但是老年人最常抱怨的失眠类型是睡眠保持困难性失眠和清晨失眠。

失眠还要依靠患者不适主诉存在的时间长度来分类，因为短暂性失眠仅仅持续数天，这种失眠往往在短暂性应激之前或者之内发生，短期失眠可在延长的应激及调整期内持续数周，慢性失眠持续数月或者数年。慢性失眠虽然可以在某一事件后发生，但却可以持续存在，即使先前的事件已经和失眠没有关系。睡眠困难已经成为许多慢性睡眠病例的条件反应，其原因可能和睡眠卫生保健不良有关。

老年人的失眠流行率高于年轻人，老年人慢性入睡性或者睡眠维持性失眠的流行率是40%～50%，而其发病率为5%。女性常比男性有更多的主诉失眠。

多种因素可以导致失眠发生。失眠最常和内科疾病、精神性疾病以及社会心理问题伴发，并且还可继发于针对这些疾病的治疗干预。老年人的常见内科疾病如关节炎、心血管疾病、肺部疾病、慢性疼痛以及与身体不适有关的其他疾病常常和失眠有关。重大的生活改变如退休和亲人死亡也可以引起失眠。

这些社会心理和环境因素可能会导致或加剧精神性疾病和（或）睡眠困难。抑郁和焦虑性疾病也是老年人睡眠障碍最常伴发的疾病。仅有约7%的老年人的失眠发生和上述疾病无关。此外，在老年人中，这些疾病的多少和失眠的发生存在线性关系。

在老年人尤其患有多种内科疾病和精神疾病的老年人中，使用多种药物的现象越来越常见。治疗这些疾病的药物通常发挥镇静或者使患者警醒的作用，但是它们对睡眠的影响却很少被考虑到。

例如，白天较晚服用警醒或者刺激性药物(表55-6)，可能会引起夜间入睡困难。另一方面，白天较早服用镇静药物（表55-6）可以引起白天嗜睡和打盹，从而导致入睡困难性失眠或者进一步恶化、维持原有的失眠。因此，与其说是老化过程本身导致失眠，还不如说是与失眠共发的疾病以及对这些疾病的治疗引起了失眠，这可以解释失眠的流行率随着年龄增加而越来越高的原因。

每个患者关于失眠的主诉不尽相同。除了夜间多个时段（早、中、晚）难以入睡外，患者常主诉白天嗜睡，从而导致日间打盹和精神状态变差。

失眠评估首先应该对完整的内科情况、精神学情况以及睡眠状况进行评价，同时还要回顾近期服用药物的情况（包括服药时间）。临床医师还应该要求患者提供1～2周时间睡眠日记[和（或）动作图记录]，以便于获得有关失眠性质的确切描述。此外，临床医师还需要收集与失眠的特征、发生、持续以及严重性有关的信息，并了解任何可能促使睡眠疾病发生的因素，如睡眠卫生习惯、饮食、乙醇摄取和吸烟史。

多种行为学和药物干预手段以及生活方式改变均能有助于失眠治疗。总体而言，由于老年人群用药种类多而且已知药物的代谢率和清除率存在变异，所以医师在使用药物治疗前，应该尽量尝试使用行为治疗。

1．非药物干预非药物治疗包括认知行为治疗(cognitivebehaviortreatment，CBT)和教育手段。这些治疗的目的是试图改变患者与睡眠相关的不恰当行为或者不良行为。对于精神生理性失眠病例这些治疗尤其有效，失眠的始动原因将不复存在。

许多非药物干预可以非常有效地减少失眠，使睡眠习惯产生短期和长期积极的改变，同时产生睡眠改善的主观感觉。最常见的非药物干预措施举例见下。

(1)睡眠卫生：睡眠卫生是专为失眠症患者和一般人群设计的教育手段，它为如何维持健康的睡眠-觉醒习惯提供一系列指南。

不良睡眠习惯与夜间睡眠质量以及白天保持警醒困难有关。当医师收集患者睡眠史信息时，还应该收集与夜间或白天发生的分裂行为有关的信息，因为这些信息可能影响患者的睡眠。表55-7总结了特别适用于老年人的睡眠卫生规则。睡眠卫生规则还可以和治疗睡眠困难的其他措施合用。

(2)刺激控制疗法：刺激控制疗法是专为治疗精神生理性失眠而产生的。患者常有和卧室环境相关的消极联系，可导致苏醒。通过将睡眠环境与积极的以及平静的线索关联起来，患者可以重新定义这些联系，从而促进睡眠。

设计刺激控制疗法是为了打断任何业已存在的床（及卧室）和苏醒之间的联系，这种联系常由不适合的经典条件作用引起。这就要求患者停止在床上的任何活动，而不是只在感觉疲劳到足以睡着的时候才上床睡觉。上床睡觉之前，患者应该避免任何刺激性或者使人清醒的活动，如看电视、阅读令人兴奋的书籍或者看闹钟。如果患者20min内仍无法入睡，就必须起床（可能的话应该离开卧室）并且在患者感觉疲劳且足以入睡时再回到床上。这种模式一直要持续到患者可以在20min内入睡才停止。

为了培养规律的睡眠周期，患者应该在每天相同的时间醒来并起床（包括周末）。应该避免小睡的习惯，这样可以使睡眠的需求累积起来。然而，对于老年人来说，将这个方法做一些改动也是可行的。如果的确必要，可以允许老年人白天适当小睡，但是小睡的时间不应该超过30min，以免干扰睡意的产生。当睡眠启动困难性失眠患者初次尝试入睡的时候以及睡眠保持困难性失眠患者每次苏醒时，都应该遵循这些规则。表55-8总结了刺激控制疗法的要点。

由于这种方法可能需要患者非常努力并且最初会减少夜间睡眠期而增加白天睡眠，所以患者可能抵制这种方法。因此，为了改善患者对这种方法的依从性，医师应该向患者解释这种治疗方式的原理并考察患者治疗初期可能出现的不适。

(3)睡眠限制疗法：睡眠限制疗法是根据临床观察而发展出来的。临床观察发现睡眠困难的患者常在床上耗费大量时间而无法入睡。一定时间量的入睡困难可以引起患者焦虑以及挫折感，当这种情况持续超过一定时间，就会导致精神生理性失眠的发生。此外，在床上耗费太多时间可以导致碎片化睡眠。睡眠限制疗法的设计可以减少患者苏醒时在床上耗费的时间，由此增加睡眠效率。如上所述，睡眠效率的定义是睡眠时间除以在床上时间。理想的话，老年人的睡眠效率将达到85%或更高。

睡眠限制疗法需要患者记录1～2周的失眠日志。根据这些睡眠日志可以计算出这些患者的每晚平均睡眠时间。在随后的几周内，患者每晚待在床上的时间仅被控制在上述每晚平均睡眠时间的基础上再加15min。例如，患者报告每晚平均只睡5h．那么患者只能待在床上5.25h。虽然这种方法最初可以减少入睡时间并可能剥夺睡眠时间，但它最终可以使入睡时间更短，睡眠习惯巩固。患者每天应在同一时间苏醒并避免日间小睡。在我们的病例中，如果患者正常的苏醒时间是6：00AM并且患者自己估计睡眠时间只有5h，那么他们应该0：45AM才上床睡觉。一旦睡眠效率达到85%，夜幕降临时，就应该允许患者在床时间延长15min，这样的话患者现在就可以在0：30AM上床睡觉了。重复这一模式直到患者可以在床上睡满8h．或者直到在床睡眠时间足以给患者提供充分的夜间睡眠。

为了增加依从性，临床医师应该帮助患者理解这种方法的原理并教育患者面对治疗初期即将面对的困难，如最初的睡眠损失和日间嗜睡。表55-9总结了睡眠限制疗法的要点。

(1)认知行为疗法：失眠的认知行为疗法(CBT)包括教育、行为和认知三个方面的内容。教育方面的内容又包括鼓励患者确定哪些是失眠发生的倾向性因素，哪些是导致失眠发生的因素，哪些是使失眠持续存在的因素。治疗专家解释，CBT可以通过行为和认知策略消除使失眠持续存在的因素，从而有效治疗失眠。行为方面的内容包括上文提及的行为治疗技术。认知方面的内容帮助患者处理与失眠有关的不适合的想法以及失调的信念。

权威研究证明CBT是治疗失眠最有效的方法。和药物一样，CBT也是治疗慢性失眠简单有效的方法，而且和药物相比，CBT的治疗效果可以在治疗结束后很好地维持。目前尚没有CBT治疗会产生不良反应的报道。总之，虽然药物治疗可以更快缓解失眠（尤其是在治疗急性期内），但是为了长期保持临床获益，非药物治疗或者非药物治疗联合药物治疗可能更加有效。

2．药物治疗历史上有很多种药物被用于治疗失眠，如抗抑郁药、抗组胺药、抗精神病药及镇静安眠药。所有抗抑郁药都有潜在的明显的不良反应，因此必须考虑使用这类药物的风险效益比；巴比妥酸盐类和抗精神病药物具有显著的用药风险，因此不建议使用治疗慢性失眠；目前尚缺乏抗组胺药物治疗失眠有效性的系统性证据，而且使用这些药物存在的风险也受到广泛