沪惠保来了,哪些能赔,哪些不能赔

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根据《年全国医疗保障事业发展统计公报》，年参加全国基本医保的总人数达到3.54亿人，参保率稳定在95%以上；

农村建档立卡贫困人口参保率，更是高达99.9%以上。

医保覆盖率如此之高，但为啥朋友圈还经常看到有求助众筹医疗费用的文章，经常听到家庭因病致贫的新闻？

因为，无论医保报销比例是多少，都有一个前提条件：

所服用的药品、使用的医疗器械，必须在国家医保药品目录中。

而有些进口药物，尚未进入医保药品目录；

医院发票中“自费”的部分，很大一部分就是这类药物。

而且，这类药物和医疗器材，价格还特别贵。

比如，我一个客户的嫂子，肺癌治疗，需要使用某进口靶向药。

当时该药品不在医保目录中，自费每月需支付五六万元，年半的治疗期，支出合计近百万！

所幸，这药物目前已经进入了医保目录。

但之前已经花出去的钱，不能追溯报销了。

应对医保外的费用，目前主要有3种方式：

.家庭储蓄、资产。

盘算一下，你家里能拿得出00万现金吗？

不少病人家庭因此被迫变卖资产，包括卖房。

我曾在给新人培训时，问过新人们：

假设你的房子，市场价值万，医院急等着交钱，需要尽快变现；

为了让买家愿意一次性付全款，你肯打折到多少钱卖出？

有人说万；

还有人说万。

攒00万首付款，多不容易！

但是仅仅一场疾病，轻而易举就因为贱卖而损失掉了！

这还没开始支付医疗费呢......

2.买商业保险。

最主要的是住院医疗险+重疾险。

这几年商业险越来越热卖，就是因为很多人发现，单靠社保，不够用了。

商业医疗险，每年保费仅几百元起，社保内外的住院费用都可以报销，每年报销额度高达上百万，堪称性价比之王。

商业重疾险，不论采用何种治疗方式，只要符合合同条款对于疾病的标准，就可以一次性取得保额。

几十万的赔款，对于因照顾病人而工作停摆的家庭来说，是雪中送炭，能避免家庭收入中断。

但买商业险有个前提：

身体健康。

很多人在健康时，觉得自己不需要保险，买了是浪费钱；

但等出现体检指标异常、各种小毛小病越来越多，觉得需要买份保险时，却发现已经无法通过核保了。

即使通过了，可能也要加费；

或者部分已经查出有问题的器官被责任除外了。

如果已经生了大病，那就直接被拒保，几乎没有再买保障类商业险的可能了。

3.借钱或网络众筹。

俗话说，救急不救穷。

如果有商业险，只是短期调个头寸；

等出院以后就可以找保险公司报销；

我估计大多数亲友都愿意借钱的。

但如果没有买商业险，尤其是家里的主要劳动力生了大病，任谁都能估计出，这钱根本没可能还了——名为借钱，实为捐款。

既然是捐款，那金额就不会太高。

网络众筹，刚推出时效果很好。

后来有些人一看平台审核不严，于是出现了造假一条龙，虚报医疗费用骗捐款，造成公众信任度急速下降；

除了身边熟人，不敢给陌生人捐款了。

现在经常看到一些求助链接，费用缺口大几万甚至几十万；

但实际获得的捐款只有几千元。

综上，可以看出，得了大病以后，除非原先家底殷实，或者提前买了大额的商业医疗险、重疾险，否则普通工薪家庭很难扛住社保外大额的自费费用。

现在，上海终于出现了第4种解决方案——沪惠保。

沪惠保是在市政府的指导下，由上海医疗保障局，会同相关部门与承办的保险公司共同商定的专属上海市的商业补充医疗保险方案。

（扫码，可进沪惠保政策咨询群）

沪惠保，能且只能，报销医保目录范围外的医疗费用，正好弥补了基础医保的不足。

其最大的优势是：

即使已经生病了，仍然可以投保。

沪惠保把人群分为2类：

.非既往症人群；

2.既往症人群。

既往症人群的标准是：

投保日期前两年内，登记或享受上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群，范围如下：

（）重症尿毒症透析（血透、腹透）；

（2）肾移植术后抗排异；

（3）恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗）;

（4）部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）；

（5）上海市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血的。

只要2年内没有申请医保大病来治疗以上重症，都不算既往症人群！

居然连脑中风、心脏搭桥或支架都没算进去！

更别提结节、息肉等小问题了。

我妈脑出血住院，正在康复治疗中，商业险00%拒保；

沪惠保居然可以认定为非既往症人群，ohmygod!

而且，时间限制是：

投保日期前2年内。

也就是说，如果2年前治疗过这些病，但已经病情稳定，停止治疗超过2年了，仍然视作非既往症群体！

即使目前距离大病治疗结束还不到2年，是既往症群体；

但2年以后续保时，可重新认定为非既往症群体。

买过重疾险、医疗险的亲，应该知道，这标准有多宽松了吧？！

当然，反过来也成立：

非既往症群体如果在保障期间患了上面几种指定疾病，并申请了大病待遇；

当年可按照非既往症群体的70%比例理赔；

但次年续保时，就会被认定为既往症群体，降低理赔比例了。

是否既往症群体，只根据每年投保时医保记录，进行认定。

好在：

即使现在仍在持续治疗的重症既往症患者，只要有上海社保，也是可以买沪惠保的；

只是报销比例比普通人低一点。（医院费用50%，院外药、医院30%）

对重症病人家庭来说，真是雪中送炭了！

有异地小伙伴向我吐槽，当地惠民保不赔既往症。

额，上海真好！

但要注意：

沪惠保区分的是人，而不是病。

只要是既往症人群，即使治疗的是非既往症的疾病，甚至意外受伤，也一律按照既往症群体的理赔比例计算。

接下来，看一下哪些情况下，沪惠保能赔到钱？

.在当地二医院普通住院部的自费部分。

医院。

也就是说，医院也是可以报销的，只要在二级以上。

不过只有住普通部才能赔到，住特需病房就只能自费了。

（普通部与特需部的差异，文末“阅读原文”，附上一篇同事孩子的住院经历。）

其医院就医；

即使在异地就医，只要回上海后经过医保结算，沪惠保也可以报销的。

每年报销额度共00万。

但注意——有分项额度的限制：

（）单品药品，年度限额30万

一般的商业医疗险，没有这个限制。

虽说保额也不低了，但不知是否会撞上黑天鹅？

（2）单次住院手术材料，年度限额20万。

进口心脏起搏器、人工关节等比较贵的植入器材，最多也就十几万，足够覆盖了。

（3）PET-CT每年仅限一次。

一般用于癌症筛查，做一次的费用也就几千元。

就算超出次数限制不能报销，一般家庭也能承受吧。

住院费用报销比例：

非既往症群体报销70%;

既往症群体报销50%。

对比一下全国居民医保的报销比例，沪惠保的报销比例不低了。

但值得注意的是——免赔额2万元。

对比一下居民医保的次均住院费用：

以某省会城市年的医保数据为例：

全市职工参保人数06万，

其中，自付/自费超过2万元的仅人，占参保总人数的.44%；

自付/自费超过0万的，仅9人，占参保人数的万分之.8。

看来，沪惠保的定位是真正的大病医疗保险。

相比之下：

主流的百万医疗险，免赔额万，包含社保内的自付费用+社保外的自费部分，理赔门槛低得多。

有些中端医疗险，甚至0免赔，住院费用00%都能报销，大病、小病都适用了。

2.7个病种2种特定药品。

这就是常说的“院外药”。

医院的配药窗口配，而要凭医生的处方，去外面药店买；

医院的发票，只有药店的发票。

这种情况，很多商业医疗险是不能报销的。

而沪惠保居然覆盖了，年度限额高达00万，0免赔额，好评！

在医院门诊，或上海市具备销售药品资质的药店购买和使用；

其中在上海的23家特约药店购买特定高额药品，可享受特药直付和送药上门服务。

特药直付：

沪惠保直接与药店结算理赔款，病人仅须支付自费金额即可购药。

不需全额付款后，再事后理赔。

23家特药店名单：

（嘉定一家都没有，.......）

报销比例：

既往症群体30%；

非既往症群体70%。

（我那客户的嫂子，当年如果有沪惠保，就可以省下70万了！）

注意：

药品一定要与疾病匹配，否则不报！

异地药房，一律不报！

3.医院治疗费用。

30万限额，0免赔额，既往症群体30%，非既往症群体70%。

医院，目前上海只有一家，医院，不能用社保。

据说，癌症早期的治疗的效果好，治愈率很高。

前年去考察时，了解到一个疗程的治疗费用约36万，不知道现在涨价了没有？

按非既往症群体70%的报销比例，0免赔额，可报销25.2万元；

年30万的报销限额够用了，如果不需要再做第2个疗程的话。

质医院不报。

不过全国目前也就上海和青岛2家，相信没人会舍近求远吧？

这3部分保障相加，总保额最高万，而一年保费只要5元！

而且不论孩子还是老人，都统一价格，不根据年龄分别定价。

对照一下某主流百万医疗险，各年龄段的保费（对标有社保栏）：

（点击放大）

我自己的原计划，75岁后就打算放弃续保了（嫌贵），只靠社保+终身重疾险+养老年金兜底。

现在有了沪惠保，仅仅5元的保费，真是老年人的福利啊！

哪些人可以买？

不限户籍、年龄、职业、健康状况，只要有上海社保，都可以买。

怎么买？

可以至“沪惠保”官微、支付宝“随申办-沪惠保”，或者扫我的