毛佩贤老年痴呆患者精神行为症状的处理

10月24日，中国老年保健医学研究会老年认知心理疾病分会第四届学术年会上，首都医科医院老年科主任毛佩贤教授带来了题为《老年痴呆患者的情绪管理》的精彩报告。医脉通特整理内容如下，以飨读者。

毛佩贤教授

一般认为，认知症状是痴呆的重要临床标志，但精神行为症状（BPSD）往往影响疾病的发展，甚至主宰痴呆的病程。BPSD的存在对患者的认知损害、疾病恶化、社会功能受损和生活质量下降影响重大。因此，妥善解决BPSD症状是临床医师面临的重要问题。

BPSD症状中除了幻觉和妄想之外，几乎都与情绪因素相关。从精神病理学角度看，BPSD情绪症状，如抑郁/恶劣心境、焦虑（担忧、纠缠）、易激惹/情绪不稳定、淡漠等都属于明确的情绪受损症状。相关症状如激越/攻击、脱抑制和行为紊乱的基础也与情绪问题相关。

BPSD的机制及影响因素

神经影像学和生物标记物研究证实，BPSD情绪症状与神经缺陷密切相关。抑郁与单胺类神经递质功能降低，前额叶代谢水平下降相关；淡漠则主要与额叶区域结构萎缩和功能下降相关（额叶区域与激励和奖赏机制有关）；激越/攻击行为常与前扣带回、岛叶、额眶部、外侧颞叶部的皮层功能障碍、胆碱能功能障碍以及纹状体D2/D3受体过度活跃相关。

BPSD发生的影响因素众多，总的来说，主要原因是由于神经系统退化、变性导致神经网络的受损，进而导致患者整体心理承受能力的下降，出现精神行为症状。同时，这种能力的下降也与患者本身、照料者、环境因素密切相关。一旦患者出现BPSD症状时，应细致分析其发病的原因，对症管理。如果BPSD症状是由于后者因素引起，应采用非药物治疗如心理治疗；而由于神经系统病变导致BPSD症状，则有必要采用药物干预。

老年痴呆患者BPSD的非药物治疗

老年痴呆患者的非药物治疗，包括心理治疗、物理治疗及照料与看护。

1心理治疗

老年痴呆患者的非药物治疗中，心理治疗的困惑在于，患者能否接受心理治疗。针对轻度AD患者，可使用一般心理治疗方法。如支持性心理治疗，可解决患者眼前的情绪问题，起到疏导、安慰作用，有益于控制和改善患者的情绪；针对患者认知功能的恢复，目前来看，尚缺乏大型研究支持。尽管没有关于AD患者的心理治疗，但CBT有效改善老年抑郁症患者的认知功能的研究提示，CBT或可有益于轻度AD患者认知功能的改善，还需要进一步的相关研究。

2物理治疗

老年痴呆患者的物理治疗中，电休克治疗（MECT）是比较新的、安全性较好的治疗方法。重复经颅磁刺激（rTMS）已在临床有所应用，以往研究表明，rTMS可缓解AD患者的精神行为症状。年发表于《JournalofNeuroscienceandMentalHealth》的一项国内研究共纳入了38例AD患者，分为rTMS治疗组和对照组。研究结果显示，治疗2周后与治疗基线比较，患者的NPI得分没有明显的改善，但治疗6周后，rTMS治疗组的BPSD情绪症状显著改善。该研究提示重复经颅磁刺激治疗AD患者，治疗初期改善可能不明显，但持续治疗疗效显著。

3照料与看护

治疗AD患者，照料与看护同样举足重轻。首次诊断后进行全面护理评估，每6个月评估患者的痴呆严重程度，按照不同阶段，制定照料计划，实施分期照料。

老年痴呆患者BPSD的药物治疗

当心理治疗等非药物治疗无效时，我们有必要采取药物治疗干预。老年痴呆患者的药物治疗，重中之重首选促智药物，旨在改善患者脑功能。针对AD患者可能出现的抑郁、精神、焦虑等症状，有时也应用对症药物，但在临床实践中应谨慎选择。

1促智药物

目前常用的促智药物主要分为两类：胆碱酯酶抑制剂（ChEI）和N-甲基-D-天门冬氨酸受体拮抗剂（NMDSA受体拮抗剂）。

★胆碱酯酶抑制剂（ChEI）：是治疗老年痴呆的一线药物，主要用于治疗轻、中度AD，对认知症状、非认知症状均有效。代表药物为多奈哌齐，年发表于《AlzheimerDiseaseandAssociatedDisorders》杂志的一项多中心、开放性、前瞻性研究，纳入了名轻、中、重度AD患者，使用多奈哌齐治疗6个月，NPI量表得分提示，多奈哌齐可全面显著改善AD患者的BPSD症状。

★N-甲基-D-天门冬氨酸受体拮抗剂（NMDSA受体拮抗剂）用于治疗中、重度AD。代表药物为美金刚，年发表于《Internationaljournalofgeriatricpsychiatry》的一项随机双盲安慰剂对照研究的Meta分析，纳入了6项历时24周或28周，使用美金刚治疗AD患者的相关研究，Meta分析提示，美金刚可显著改善AD患者的妄想、激越、易激惹等症状。

从临床实践来看，应用美金刚治疗AD患者的BPSD症状，尤其是激越、妄想症状，疗效优于多奈哌齐。

2抗抑郁药

AD与抑郁症关系密切，AD伴发抑郁的病因包括：两者有共同相关危险因素；AD的神经退行性病变会导致抑郁的产生；AD早期对病情有一定的自知力，发生情感反应性抑郁症。临床上评估情绪问题的量表较多且复杂，9条目健康问卷（PHQ-9）为自评量表，也可借鉴用于他评。该量表条目多数涉及情绪体验，较少涉及行为问题，优势在于能较快判断患者存在的情绪问题，进行对症处理。

年发表于《Internationalpsychogeriatrics》的一项研究纳入了名AD患者，研究发现，应用SSRI抗抑郁药物可改善MMSE得分，SSRI治疗可防止抑郁症状对认知的负面效应。年发表于《Brain:Ajournalofneurology》杂志的一项研究提示，西酞普兰合并加兰他敏能增加葡萄糖代谢，提示胆碱能系统与血清素能系统的相互作用有益于AD患者恢复。

在应用抗抑郁药治疗AD患者时应注意：

①掌握药物受体药物学特征

治疗AD患者，应避免使用抗胆碱能作用较强的抗抑郁药，抗胆碱能作用较强，会加重认知功能损害，甚至谵妄。抗抑郁药抗胆碱能作用由高到低依次为：阿米替林、氯米帕明、多塞平、丙咪嗪、帕罗西汀、舍曲林、米氮平、氟西汀、西酞普兰、氟伏沙明和文拉法辛。目前，三环类药物因副作用已逐渐退出历史舞台，新型药物中，帕罗西汀是抗胆碱能作用最强的药物，临床医师使用帕罗西汀治疗AD时需要慎重。

②注意药物药代动力学特点

鉴于老年患者罹患疾病较多，服药种类和数量较多，因此，应用抗抑郁药治疗AD患者时，应密切







































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