精神障碍治疗学第一章心境障碍和自杀行

双相障碍的治疗

总则

儿童青少年双相障碍是难于诊断和处理的。诊断双相障碍需要一个全面的评估。需要详细的心境方面及非心境方面的症状。必须与儿童（和家长一起或单独）综合的面对面评估，包括精神状况检查，排除广泛性发育障碍、言语及思维障碍及精神病性障碍。定式或半定式访谈对评估躁狂儿童也有帮助(Weller等)。确立诊断需要以系统方式进行。首先，需要排除继发于药物使用或躯体疾患的躁狂症状。神经系统疾病如颞叶癫痫、系统性红斑狼疮、多发性硬化、Wilson氏病、闭合式或开放性脑损伤、酒精相关神经发育障碍都可影响或出现类似的情绪症状。一些药物如TCAs、SSRIs、皮质激素、拟交感神经胺类及氨茶碱等都可引起情绪的循环。

目前，还没有特殊的实验室或生物学检验用来诊断儿童和青少年双相障碍。通过采集自父母和儿童的病史资料并分别访谈，了解三代的家族史（主要是精神障碍），以及精神状况检査，将这些资料汇总后综合考虑，最后作出诊断。

双相障碍的治疗是复杂的，需要针对儿童及其家庭具体制定。由于这种精神障碍的波动性，儿童的症状可能各有不同。症状也可由于发育和环境的原因而各异。因此，成功的治疗计划需要临床医生根据症状灵活掌握。使用量表如杨氏躁狂量表(Young等)可以有效评估躁狂的严重程度。

根据儿童的治疗需求来调整靶目标是对付这种复杂精神障碍的良方。首先，需要用药物来处理双相障碍儿童的情绪症状和危险性，然后处理共病如ADHD和焦虑等。帮助儿童在学校的功能、评估家庭应激和照管者负担，其他家庭成员接受精神科治疗都是必要的。对于严重躁狂发作需要住院以保证儿童和家庭的安全。对于自杀威胁和自杀姿态必须高度重视。家庭需要与治疗小组协商出一个危机应对方法以便明了在紧急情况下如何适当处理。关键在于父母应知晓孩子的情绪症状、睡眠习惯、循环模式以便采取措施及时进行环境和行为干预，预防发展到严重躁狂。另外，父母也应了解双相障碍可能带来的教育问题。由于疾病或药物的原因，患者可能会出现注意不集中、无精打采、嗜睡等。认知下降、疲劳、书写困难也可能由药物引起。患儿由于共病还可能出现冲动、注意不集中、焦虑或强迫。应告知父母这种疾病在上学和照料问题上需做长期的努力。

心境稳定剂治疗

一旦确诊为双相障碍，通常必须使用药物治疗。在采用药物治疗前，需要做基础的实验室检査，包括血常规、甲状腺功能测试（T3)、游离甲状腺素（T4)、甲状腺素刺激激素(TSH)、电解质、血尿素氮、肌酐、肌酐清除率、尿液渗透压、肝功能、胆固醇、甘油三酯和心电图（Weller等)。这些测试有助于排除躯体状况所致躁狂症状并提供治疗前的基线水平。

目前对双相障碍儿童青少年的治疗是基于成人双相障碍的临床试验结果。对儿童青少年心境稳定剂治疗的研究有限(Weller等)。对双相障碍青少年的研究比对儿童的研究多。所以对年龄稍大些青少年的治疗指南相对完善一些。

心境稳定剂是治疗双相障碍的主要药物。一个心境稳定剂要求至少在双相障碍的三个临床相（急性躁狂、急性抑郁或预防）中的一项以上有效。使用它不应该引起情感转到另一相，也不会使急性发作恶化。

Wilens等（)报告青少年期首发双相障碍与儿童期首发双相障碍相比有更高的物质使用风险。这种风险的增加不能用品行障碍或其他共病来解释。

对有可疑或未诊断的双相障碍儿童使用抗抑郁剂会有诱发躁狂的危险。对那些三代均有心境障碍家族史（尤其是双相）、快速发作抑郁伴有或不伴精神运动性迟缓，和（或）有精神病性症状的儿童，在使用抗抑郁药物时要严密监测躁狂症状。

锂盐

锂盐是最古老也是研究最多的用于成人双相障碍的心境稳定剂。病例对照研究证实其在成人躁狂发作的治疗和预防作用。锂盐被FDA批准用于12岁及以上年龄的儿童双相障碍。

尽管锂盐在青少年中用作心境稳定剂有很长的历史，到目前为止只有一篇公开发表的双盲、安慰剂对照双相障碍青少年的治疗研究报告。Gellei等（)研究了25例双相障碍并伴有物质滥用的青少年。13名用锂盐治疗6周后显示尿检滥用药物毒理筛查阳性率有显著下降，与12名安慰剂对照组相比总体功能评估有显著改善。青少年双相障碍通常会先于物质滥用几年。很遗憾这项研究未报告锂盐对青少年情绪状况的疗效。

Kafantaris等()研究了锂盐对急性躁狂症状的初始反应，并试图寻找急性双相I型躁狂发作锂盐治疗无效的一些预测指标。名12~18岁急性躁狂患者用锂盐治疗四周治疗后，63名达到有效，26名达到躁狂症状缓解。显著的抑郁特征、首发年龄、躁狂严重程度、共患ADHD都不是区别有无疗效的指标。然而精神病性症状却能预测无效。当用抗精神病药物辅助治疗时，那些在基线有精神病性症状和无精神性病症状的疗效相当。在这个研究中锂盐对症状的急性稳定有效。

还有一些使用锂盐维持治疗青少年双相障碍的研究，如一项对37名双相障碍青少年的18个月随访中，住院时使用锂盐效果肯定，13名出院后很快停止了预防性使用锂盐，结果复发率比未停止锂盐组要髙出三倍。用锂盐治疗的患者早期复发与随后较高的复发风险相关。

Vamnka等（)报告了10例青春期前的双相I型躁狂儿童。根据Weller()的剂量模式来使用锂盐。这些儿童对锂盐可耐受，在一周达到血药浓度。对药物的反应率与成人相似。

儿童对锂盐相对更能耐受，系统的药物副作用报告见之于小到3岁的儿童（Hagino等)。常见副作用是胃肠不适(尤其空腹服用）、体重增加、眩晕、腹泻、震颤、多尿、烦渴、遗尿、疲劳、共济失调、白细胞增加和萎靡不振。肾脏、视觉、甲状腺、其他神经系统、皮肤、心血管等的副作用少见。影响生长发育、糖尿病、脱发也有报道。低于6岁的儿童可能会有更多的神经系统副作用。总的来说，年龄小的儿童比年龄大的儿童的副作用更多些。故而对年幼儿童需要更密切地监测副作用。

抗惊厥药

丙戊酸盐(valproatesodium)、丙戊酸（valproateacid)、双丙戊酸盐(divalproexsodium)使用丙戊酸治疗儿童青少年双相障碍的报告为数不多。Papatheodonm等（)治疗了15例双相障碍青少年(年龄从12~20岁），使用双丙戊酸盐7周。经修订躁狂评定量表（MMRS)评估，8例明显改善，4例中等改善，1例略有改善，1例无效退出，1例不能耐受副作用退出。平均MMRS评分在完成试验的13例中显著改善。

Kowatch等()对比了锂盐、双丙戊酸盐、卡马西平在42名双相I型和II型儿童青少年（年龄8~18岁）的急性期治疗。用杨氏躁狂量表评估，双丙戊酸盐有效率53%，锂盐38%，卡马西平38%。临床总体印象（CGI)评分有效率双丙戊酸是40%，锂盐46%，卡马西平36%。两种量表评估这三种心境稳定剂之间没有显著性差异，并都可以很好耐受。

Wagner()治疗了40例双相障碍儿童青少年(7~19岁），用丙戊酸治疗2~8周之后是8周的安慰剂对照研究。在开放期，有61%的患者杨氏量表评分减分率超过50%。副作用轻到中度。然而23例在开放期中止研究。因为只有15例进人双盲期，所以统计分析无法进行。

丙戊酸的常见副作用有：过度镇静、恶心、呕吐、食欲或体重增加、震颤。也有肝脏毒性、血氨增高、恶液质、秃发、血清肉碱下降、神经管畸形、胰腺炎、高血糖及月经变化的报道。致命的肝脏毒性仅见于使用多种药物的非常小的儿童（特别是2岁以下）（Bryant和Dreifuss)。

Vainionpaa等()报告女性在青春期前后使用丙戊酸会导致多囊卵巢综合征和增加男性化。对象为因癫痫而应用丙戊酸的41名女性（8~18岁）和54名对照组。平均血清睾丸酮浓度在青春期前、中、后期服用丙戊酸的女性都比同年龄对照组显著增高。雄激素过多在青春期前为38%，青春期为36%，青春期后为57%。这个研究提示丙戊酸有可能在癫痫女性青春期成熟的敏感阶段引起雄激素增多，并随着青春期的发育危险性增加。因此建议对因癫痫服用丙戊酸的女性检査内分泌情况。

Rasgon等()研究了18?45岁的女性，接受双丙戊酸单一治疗10例、单一锂盐治疗10例、二者联用2例。激素筛査没有发现多囊卵巢样的变化。但与其他研究结果不同的是，有较高比例的月经紊乱报告。因此，下丘脑-垂体-性腺轴可能在双相障碍的某些女性会受到影响。

卡马西平（carbamazepine)Kowatch等（)在一项开放性研究，使用卡马西平治疗14名8?14岁儿童，时间达6周。38%的病例显示症状至少改善50%，常见的副作用包括：恶心、呕吐、眩晕、过度镇静、皮疹。少见的较严重副作用有再生障碍性贫血、粒细胞缺乏、肝脏毒性。因为卡马西平可引起自身代谢及某些其他药物代谢，可能会产生严重的药物相亙作用。目前一项新的用于冶疗成人双相障碍的卡马西平使用指南（EquetroTM)已经获得通过（Weisler等)，用于儿童青少年双相障碍的研究有望近期开展。

托吡酯（topiramate)—项多中心双盲安慰剂对照的托吡酯用于儿童青少年的研究由于在成人研究中的阴性结果而被中止。DelBello等()对有限的资料做了初步分析，认为托吡酯对青少年双相障碍可能有效，尽管由于样本量偏小使得治疗组和对照组的疗效未达到统计学显著差异。使用托吡酯后成人和儿童中都出现词语识别困难，因而在广泛使用前还需要进一步的研究。青少年喜欢这个药物可能更多是由于它的减轻体重作用而不是对情绪的改善作用。

拉莫三嗪(lamotrigiiie)拉莫三嗪是治疗儿童青少年癲痫的抗惊厥药。成人随机对照试验发现拉莫三嗪对急性期双相障碍有效并可预防抑郁发作。FDA已经批准用于成人双相I型的长期维持治疗。在儿童青少年双相障碍抑郁相中的应用越来越广泛。

尚未见拉莫三嗪在儿童双相障碍的研究，但有一些青少年的资料。Camndang等()回顾性研究了9例难治性心境障碍青少年，当添加或换用拉莫三嗪，7例显著改善，1例非常显著改善，1例出现红色斑疹，停药后数天消失。

由于担心出现表皮松解症的毒性反应，拉莫三嗪在青少年精神障碍的应用受到限制。Mesenheimer()报告通过降低起始剂量，缓慢加量，儿童严重皮疹的发生下降到1%。

加巴喷丁（gabapentin)没有应用于双相儿童或青少年的双盲安慰剂对照研究的报告。

奥卡西平（oxcarbazeping)没有关于儿童青少年的多中心双盲安慰剂对照研究报告，不清楚奥卡西平是否比安慰剂有效。

抗精神病药物

一些非典型抗精神病药物已经得到批准用于治疗成人躁狂发作。因此应用于儿童青少年研究的兴趣在逐渐增加。

利培酮（risperidone)—项回顾性病例复习（chartreview)分析了28名儿童青少年(4~17岁）使用利培酮辅助治疗躁狂和攻击行为，发现82%得到改善（Frazier等)。

Spencer等()研究30例年龄6~17岁的双相障碍儿童青少年，发现利培酮单药治疗8周有效。有明显的代谢改变包括催乳素增加和2个月体重平均增加2千克。临床经验显示利培酮在儿童青少年的体重增加大于成人治疗的体重增加。目前正在进行一项多中心双盲安慰剂对照研究以了解利培酮治疗10?17岁儿童青少年双相障碍的安全性和有效性。

奧氮平（olanzapine)—项8周开放性奥氮平单药治疗23名双相障碍儿童青少年(5?24岁）的前瞻性研究发现奥氮平疗效显著且有良好的耐受性，尽管有明显的体重增加。

奎硫平（quetiapine)DelBello等（)研究了30例双相I型躁狂或混合发作的青少年（12?18岁）在双丙戊酸治疗时辅助使用奎硫平的疗效。经杨氏躁狂评定量表评估，双丙戊酸加奎硫平组比单用双丙戊酸的评分有显著的降低。总体上，奎硫平与双丙戊酸合用有较好的耐受性，尽管有轻度的镇静作用和相比安慰剂对照组的脱落率高。

McConville等(〉研究了奎硫平的长期使用，研究对象为10例青少年(年龄12~15岁），患分裂情感性障碍或双相障碍伴精神病性症状（3例）。在64周时平均体重指数有所增加，但未达显著性水平。没有发现锥体外系反应或迟发运动障碍。这项持续88周的研究认为奎硫平有良好的耐受性，对青少年情感性障碍的精神病性症状有效。目前一项评估奎硫平在双相儿童的安全性和有效性的多中心双盲、安慰剂对照试验正在进行。

齐拉西酮（ziprasidone)尚无齐拉西酮用于儿童青少年的对照研究。

阿立哌唑（aripiparzole)—项多中心双盲安慰剂对照，旨在检验阿立哌唑在儿童和青少年双相的安全性和有效性研究正在进行中。

氯氮平（clozapine)已有报道氯氮平在治疗成人难治性双相障碍有效。Masi等()也报告10例青少年住院患者(12~17岁）患严重急性躁狂或混合性发作，经常规药物（心境稳定剂或抗精神病药物)治疗疗效不佳，经氯氮平治疗15~28天，出院时所有病例都有疗效。副作用包括食欲增加、过度镇静、遗尿、流涎等，虽然常见但并不严重到需要减量。6个月后平均体重增加（6.96±3.08)千克。随访12~24个月没有发现白细胞减少和癫痫发作。这项研究支持氯氮平在治疗难治性躁狂或混合发作青少年中的应用。

非典型抗精神病药物的主要副作用由于最近报道成人服用非典型抗精神病药物引起肥胖和代谢性变化，Kane等()研究了名儿童青少年(5?18岁）的体重增加和代谢异常情况。这些儿童服用奎硫平或奥氮平或利培酮。治疗12周时三种药物组均发现体重增加，发胖主要在腹部。奥氮平和利培酮组体重增加超过奎硫平组。三组均有甘油三酯的增髙和胰岛素抵抗现象。约三分之一患者有新增加的血脂问题。故青少年应用这些非典型抗精神病药物时需要每月监测体重，每三到六个月监测脂类和空腹血糖。

多种药物联用

对许多儿童青少年双相障碍单药治疗的疗效不佳，这导致多种药物联合应用的趋势。Findling等（)在90名5~17岁儿童青少年使用锂盐和双丙戊酸盐联合应用共20周。8周及研究结束时所有测量结果均提示有显著改善，并且患者可以良好耐受。

Kafantaris等()研究了抗精神病药物（利培酮或氟哌啶醇)及锂盐联用，样本是28名12~18岁有精神病性症状的儿童青少年双相障碍。4周后有效率是64%，但撤掉抗精神病药物后很少维持疗效。那些首发的、精神病性症状病程短的、有思维障碍的可以成功撤除。作者建议多数有精神病性症状的青少年躁狂症辅助使用抗精神病药物应至少四周以上，即使躁狂和精神病性症状已经消失，仍然在使用锂盐维持治疗。

电抽搐治疗

ECT极少用于儿童青少年，但对于严重的难治性青少年双相抑郁也可以考虑使用（Hey和Walter)。

双相抑郁的治疗

成人双相抑郁的药物治疗没有成熟的研究结果。只有拉莫三嗪和奥氮平/氟西汀联合用药被批准用于躁狂发作的急性期治疗。对儿童青少年双相抑郁的治疗指导非常有限。

锂盐在成人双相抑郁治疗显示有效。Geller等（)研究了锂盐在青春期前儿童青少年抑郁的应用，采用双盲安慰剂对照治疗6周。该研究提出假设，即有家族史的抑郁儿童可预测未来的双相障碍，对锂盐的反应应当较好。但研究结论却没有显著性差异。

心理社会治疗

对成人双相障碍患者开展认知行为治疗和家庭重点治疗(family-focusedtherapy)可减少抑郁发作次数及延迟复发或复燃的时间。Fristad等（)综述提到尚无对儿童双相障碍的心理社会治疗研究。

对年幼双相障碍患儿的有关心理因素可能影响结局的研究很少。Geller等（)认为缺少母爱会对复燃有预测作用。在完整无缺的家庭里康复会较快。

心理治疗研究发现心理治疗如CBT和IPTA青少年单相抑郁急性期治疗是有效的（Mufeon等)。尚未见双相障碍不同阶段的心理治疗研究报道。

家庭干预一个孩子患双相障碍会给家庭带来一系列的问题。为了改善所有相关人员的心理状况，需要迅速而持久地对双相障碍涉及的事项一一处理。父母要成为专业的照料者。家庭要与双相障碍方面的专科医师密切联系，并适应双相障碍的各种变化。治疗计划也要根据整个家庭的需要而个体化。

Fristad等()报告对多个家庭团体心理教育小组(multi-familypsychoeducationalgroups，MFPGs)对双相儿童有效。

支持团体患儿的照料者经常遇到情绪、躯体、经济上的困扰。有些情绪上的困扰是由于孩子被同伴拒绝、成绩不佳、愤怒攻击、自杀企图及不可预测的行为所造成。因此照料者经常处于高度警觉状态。许多双相障碍的儿童需要特殊教育或受到青少年司法部门的监管。照料者可能会感到困扰、被误解、愤怒，出现躯体不适如失眠、头痛、疲惫。这些家庭也可能遭受歧视而被疏远。支持团体在这些方面可以给予帮助。

网络资源

Sisson和Fristad()认为对那些觉得孤立无援的父母进行在线网络支持是非常有效的。儿童青少年双相障碍基金会(







































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