全面评估,快速改善抑郁症状一例老年抑郁症

1、一般资料及主诉

任XX，女，67岁，陕西西安人，高中毕业，已婚，目前退休在家。

主诉：情绪低落伴失眠6月，加重1月

2、现病史

6月前发现左肺上叶肿瘤，在交大二附院院行“胸腔镜下左肺上叶切除术”，渐出现情绪低落，高兴不起来，乏力精神差，自责内疚，觉得自己的身体不如从前了，什么都做不了，觉得拖累了儿女。不想出门，不愿见人，不愿说话，兴趣下降，觉得做什么事情都没有意思，家务活也无法完成。诉脑子变笨了，记忆力下降。伴失眠、心慌、紧张、出汗、食欲差。

1月前症状加重，情绪低落明显，整日胡思乱想，觉得自己生病连累了子女，认为自己现在是个废人，感心慌，紧张，坐立不安，伴腹胀食欲差，失眠，连续3天整夜不睡，自服“安定5片”想要自杀，被家人及时发现送至交大二附院抢救，经治疗后好转。现为进一步诊治来我院，门诊以“重度抑郁发作”收住。自发病来，食纳睡眠差，大小便正常，体重下降5kg。

3、其他病史（既往史、个人史、家族史）

既往史：高血压病史15年，血压最高/mmHg,规律服用“氨氯地平5mg/日，厄贝沙坦75mg/日”治疗，血压控制可。6月前在交大二附院行“左肺上叶切除术”，现服用“吉非替尼1片/日”治疗，定期随访，目前稳定。否认肝炎、结核等急、慢性传染病病史，否认食物及药物过敏史。否认外伤、输血史。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史。适龄结婚，育有1子1女，子女及配偶均体健，家庭关系和睦。既往性格内向，敏感，做事认真，追求完美。月经史：15/3-4/50，已绝经。

家族史：父母已故。否认家族性遗传病史。

4、体格检查

生命体征平稳，T：36.3℃,P：76次/分，R：22次/分，BP：/68mmHg。心肺腹及神经系统查体未见明显异常。

5、精神检查

意识清楚，年貌相符，衣着整洁，家人陪同入室。接触被动，一问一答。时间、地点及人物定向力完整。感知觉方面未查及异常。未查及幻觉、错觉及感知综合障碍。交谈时反应慢，思维迟缓，语速慢，语量偏少。

查及自罪自责观念，觉得自己现在身体不行了，是个废人，连累了子女。查及明确焦虑抑郁体验，情绪低落，兴趣下降，整日唉声叹气，有消极观念，认为自己活着没用，还不如死了算了。感心慌、紧张、出汗、腹胀等躯体不适及烦躁不安等精神性焦虑体验。情感反应协调。精神运动偏抑制。意志行为减退，不愿出门，不愿见人，回避社交，无法完成家务。注意力尚可。记忆力减退，理解力、判断力尚可。自知力存在。

6、实验室检查、辅助检查及量表评估

血尿粪常规、肝肾功电解质、血脂、血糖、甲功等检查未见明显异常。

头颅MRI未见明显异常。心动超声提示：左室舒缓功能减低，EF68%。

心电图及脑电图未见明显异常。外院胃镜提示：慢性萎缩性胃炎。

HAMD评分28分（重度），HAMA评分23分（重度）。MMSE得分23分（轻度）。

7、诊断及鉴别诊断

诊断：

1、心境障碍目前为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作2、高血压病

3、肺癌术后

诊断依据：

1、症状学标准：老年女性，发病前有一定心理社会因素（肺部肿瘤切术），加之病前性格特征，发病后主要表现情绪低落、兴趣下降、精力减退三大核心症状，同时伴心慌、紧张、出汗、食欲差、睡眠差、消极观念等附加症状。

2、病程标准：慢性起病，病程6月。

3、严重程度标准：患者日常生活功能及人际交往能力严重受损。

鉴别诊断：

1、器质性精神障碍：头颅MRI未见明显异常，入院查体及实验室检查也未发现明显躯体疾病证据，暂可排除。

2、焦虑障碍，患者伴有心慌、紧张、烦躁不安等焦虑体验，但主要临床相为情绪低落、兴趣下降等抑郁表现，按照等级诊断原则，优先诊断抑郁发作。

3、双相情感障碍：发病年龄晚，家族史阴性，反复追问未发现躁狂或轻躁狂表现，暂可排除。

8、治疗

制定治疗方案之前我需要对患者进行全面的评估，首先是风险评估，老年患者有明显消极观念，入院后需24小时陪护，防止自杀自伤。其次是症状评估，老年女性，抑郁症状明显，伴消极观念，伴有焦虑及认知损害症状。最后是躯体疾病评估，合并有肺部肿瘤，高血压病史多年，目前服药，症状稳定。基于上述评估，入院后我们选择药物治疗联合心理治疗及物理治疗综合治疗方案。

药物治疗：入院第1天给予舍曲林25mg/日，劳拉西泮0.5mg/晚。第3天仍感睡眠不佳，白天紧张、坐立不安，舍曲林加量至50mg/日，晚上换用氯硝西泮1mg/晚，白天合并使用劳拉西泮0.5mg/日改善焦虑症状。入院第5天时，睡眠有所改善，仍有早醒，白天紧张感减轻，情绪稍有好转，舍曲林继续加量至75mg/日，氯硝西泮加量2mg/晚。1周时将舍曲林加量至mg/日，睡眠好转，紧张情绪有所改善，仍感乏力，情绪不佳，内疚自责，觉得拖累儿女，HAMD评分21分，HAMA15分。2周时睡眠稳定，白天紧张坐立不安表现明显减轻，仅每日下午时感紧张出汗，分散注意力后症状可自行缓解，情绪较前好转，内疚自责消失，仍不想活动，乏力，HAMD评分16分，HAMA评分10分，舍曲林加量至mg/日，余药物方案同前。

辅助治疗：在上述药物治疗的同时，合并电子生物反馈、经颅磁刺激等物理治疗，并给予支持性心理治疗。3周时睡眠稳定，白天紧张感消失，情绪较前明显好转，反应较来时明显好转，HAMD评分10分，HAMA评分7分。

对本案例的思考

对于老年性抑郁症患者，需要做好鉴别诊断，在确诊之前需要结合患者病史、体格检查、实验室检查及辅助检查全面考虑，充分评估，排除其他疾病后方可诊断。

老年性抑郁症患者除情绪低落症状外，常合并焦虑症状及认知功能损害症状，抑郁程度重的病人常伴有消极观念，且患者通常合并其他躯体疾病。选择治疗方案之前需对患者进行全面评估，对于自杀风险需要及时防范。在药物选择方面，需要从疗效、耐受性、安全性等方面全面考虑，并且根据患者症状特征尽量选择起效快，副作用小，药物相互作用少的药物来进行治疗。

需要注意的是有些早期的痴呆患者，认知功能损害症状相对较低，主要突出表现为焦虑、抑郁症状，因此针对该患者我们需要继续随访，除继续监测药物的疗效、副反应及耐受性以外，还需警惕痴呆的发生，如认知功能渐进性减退，需要及时修正诊断，调整治疗方案。

作者介绍

贾敏精神科住院医师

西安医院

年毕业于西安交通大学医学院，精神病与精神卫生专业硕士，从事常见精神疾病的临床、教学及科研工作，现任中国医师协会精神科分会青年委员，主持省攻关项目1项，参与发表SCI论文4篇。