ldquo沪惠保rdquo值得买

“沪惠保”

上海版惠民保险

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年4月27日，上海版惠民保—“沪惠保”上线啦。

去年开始，由政府牵头，各大城市陆续推出了当地的医疗福利保障——各种普惠性质的补充医疗险。上海的朋友们纷纷对外地群众投去了羡慕的目光，因为上海市迟迟不上线。

不过即将反转，我们会感受到待在上海是多么的幸福。

为何会这样说呢？快来跟蝉云一起看看吧。

沪惠保——诞生的背景

根据《年全国医疗保障事业发展统计公报》，年参加全国基本医保的总人数达到13.54亿人，参保率稳定在95%以上；农村建档立卡贫困人口参保率，更是高达99.9%以上。

医保覆盖率如此之高，但为啥朋友圈还经常看到有求助众筹医疗费用等等的水滴筹、轻松筹，经常听到家庭因病致贫的新闻？

因为，无论医保报销比例是多少，都有一个前提条件：所服用的药品、使用的医疗器械，必须在国家医保药品目录中。

而有些进口药物，尚未进入医保药品目录；医院发票中“自费”的部分，很大一部分就是这类药物。而且，这类药物和医疗器材，价格还特别贵。

（上海医疗保险的发展与报销范围）

上图中医保目录内的费用可以靠医保报销，剩下的其他项目全是需要自掏腰包的

#举个例子#

我一个朋友的嫂子，以前得了肺癌，需要使用某进口靶向药来治疗。

当时该药品不在医保目录中，自费每月需支付五六万元，一年半的治疗期，支出合计近百万。

就像《我不是药神》里面那个治疗白血病的药物格列卫，效果非常好，病人吃了过两天就能像正常人一样活动，不过需要一直吃，当初这款药没进医保之前，真的是吃垮了很多家庭。

不过幸运的是，这一些药物目前已经进入了医保目录。但之前已经花出去的钱，不能追溯报销了。

那么这些医保报销不了的费用，该怎么应对呢？

应对医保外费用，主要有以下3种方式：

1.家庭储蓄、资产

大家盘算一下，家里能拿得出万现金吗？

不少病人家庭没有这么多现金，因此被迫变卖资产，包括卖房。

我曾经问过一些朋友：假设你的房子，市场价值万，医院急等着交钱，需要尽快变现，为了让买家愿意一次性付全款，你肯打折到多少钱卖出？

有人说万，还有人说万。

我们看，平时存万，是多么的不容易啊！但是仅仅一场疾病，轻而易举就因为贱卖而损失掉了！

2.买商业保险

最主要的是住院医疗险+重疾险。

这几年商业险越来越热卖，就是因为很多人发现，单靠社保，不够用了。

商业医疗险，每年保费仅几百元起，社保内外的住院费用都可以报销，每年报销额度高达上百万，堪称性价比之王。

商业重疾险，不论采用何种治疗方式，只要符合合同条款对于疾病的标准，就可以一次性取得保额。几十万的赔款，对于因照顾病人而工作停摆的家庭来说，是雪中送炭，能避免因收入中断导致生活水平急剧下降。

3.借钱或网络众筹

俗话说，救急不救穷。

如果有商业险，只是短期调个头寸；等出院以后就可以找保险公司报销；我估计大多数亲友都愿意借钱的。

但如果没有买商业险，尤其是家里的主要劳动力生了大病，任谁都能想得到，这钱根本没可能还了：名为借钱，实为捐款。

既然是捐款，那金额就不会太高。

网络众筹，刚推出时效果很好。

后来有些人一看平台审核不严，于是出现了造假一条龙，虚报医疗费用骗捐款，造成公众信任度急速下降，除了身边熟人，不敢给陌生人捐款了。

现在经常看到一些求助链接，费用缺口大几万甚至几十万，但实际获得的捐款只有几千元。

综上，可以看出，得了大病以后，除非原先家底殷实，或者提前买了大额的商业医疗险、重疾险，否则普通工薪家庭很难扛住社保外大额的自费费用。

但是，买商业险有个前提：身体健康

#健康时无所畏惧，生病时畏手畏脚#

很多人在健康时，觉得自己不需要保险，买了是浪费钱；

但等出现体检指标异常、各种小毛小病越来越多，觉得需要买份保险时，却发现已经无法通过核保了。

即使通过了，可能也要加费或者部分已经查出有问题的器官被责任除外了。

如果已经生了大病，那就直接被拒保，几乎没有再买保障类商业险的可能了。

长久以来，因为种种原因，老年人和一些身体异常的人买不了保险，这就有了一块蛮大的保险缺口。

于是在市政府的指导下，由上海医疗保障局，会同相关部门与承办的保险公司共同商定的专属上海市的商业补充医疗保险方案——“沪惠保”

沪惠保——保障内容

沪惠保，能且只能，报销医保目录范围外的医疗费用，正好弥补了基础医保的不足。

这是什么意思呢？

请看下图，沪惠保只能按比例报销红色的自费部分，其他部分是不可以报销的

（医保报销的是统筹支付部分）

按报销比例来说，这个“沪惠保”能报销的其实不高，最多只有70%，还需要扣除免赔额。

#免赔额#

免赔额是指需要自己需要花的钱，这部分保险公司不给报销。

免赔额越高，需要花的钱越多。

比如自费3万，免赔额2万，那么保险公司赔付1万；如果免赔额是0，那么保险公司赔付3万

光看这些的话，有的朋友就会说了，这就是低配版的百万医疗嘛，那何来惠民一说呢。

是的，光看上诉是真的没什么亮点。这里就不得不提出沪惠保最大的优势特点了：

那就是即使已经生病了，仍然可以投保获得保障。（ohmygod,这简直就是送钱的行为呢，在医院住院治疗的朋友们买它！买它！买它！）

沪惠保只把人群分为2类：

1.非既往症人群（赔得多）；

2.既往症人群（赔的少）。

#既往症人群#

既往症人群是指：

投保日期前两年内，登记或享受上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群，范围如下：

（1）重症尿毒症透析（血透、腹透）；

（2）肾移植术后抗排异；

（3）恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗）;

（4）部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）；

（5）上海市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血的。

只要2年内没有申请医保大病来治疗以上重症，都不算既往症人群！！！

条款之宽松，绝无仅有，居然连常见的脑中风、心脏搭桥或支架都没算进去！

更别提结节、息肉等小问题了。

我有个亲戚做了心脏搭桥，正在康复治疗中，其他商业险%拒保；

沪惠保居然可以认定为非既往症人群，ohmygod!赶快扫码购买

并且条款里写的是2年内享受过医保大病待遇。

也就是说如果2年前治疗过这些病，但已经病情稳定，停止治疗超过2年了，仍然视作非既往症群体！！！

即使目前距离大病治疗结束还不到2年，是既往症群体，但2年以后续保时，可重新认定为非既往症群体。

买过或者了解过重疾险、医疗险的亲，应该知道，这标准有多宽松了吧！

当然，反过来也成立：

非既往症群体如果在保障期间患了上面几种指定疾病，并申请了大病待遇；

当年可按照非既往症群体的70%比例理赔；

但次年续保时，就会被认定为既往症群体，降低理赔比例了

即使现在仍在持续治疗的重症既往症患者，只要有上海社保，也是可以买沪惠保的；

只是报销比例比普通人低一点。（医院费用50%，院外药、医院30%）

对重症病人家庭来说，真是雪中送炭了！

有外地朋友向我吐槽：真是太羡慕你们了，我们这的惠民保都不赔既往症。

我想说，上海真好！

值得注意的是：

沪惠保只区分人群，并不区分病种！

只要被判定为既往症人群，那么即便治疗的是其他疾病，也是一律按照既往症群体的理赔比例计算。

沪惠保——哪些钱能赔到

1.在当地二医院普通住院部的自费部分。

医院。

也就是说，医院也是可以报销的，只要在二级以上。

不过只有住普通部才能赔到，住特需病房就只能自费了。

（普通部与特需部的差异，文末“阅读原文”，附上一篇同事孩子的住院经历）

其医院就医；即使在异地就医，只要回上海后经过医保结算，沪惠保也可以报销的。

此项责任每年报销额度共万

但注意——有分项额度的限制：

（1）单品药品，年度限额30万

一般的商业医疗险，没有这个限制。

虽说保额也不低了，但不知是否会撞上黑天鹅？

（2）单次住院手术材料，年度限额20万。

进口心脏起搏器、人工关节等比较贵的植入器材，最多也就十几万，足够覆盖了。

（3）PET-CT每年仅限一次。

一般用于癌症筛查，做一次的费用也就几千元。

就算超出次数限制不能报销，一般家庭也能承受吧。

（常见重大疾病治疗费用）

住院费用报销比例：

非既往症群体报销70%;

既往症群体报销50%

看似不如其他商业医疗险高，不过对比医保那也不低了。

但值得注意的是——免赔额2万元

以某省会城市年的医保数据为例：

全市职工参保人数万，

其中，自付/自费超过2万元的仅人，占参保总人数的1.44%；

自付/自费超过10万的，仅人，占参保人数的万分之1.8。

看来，沪惠保的定位是真正的大病医疗保险。

相比之下：

主流的百万医疗险，免赔额1万，包含社保内的自付费用+社保外的自费部分，理赔门槛低得多。

有些中端医疗险，甚至0免赔，住院费用%都能报销，大病、小病都适用了。

2.特定疾病21种特定药品的费用

也就是常说的“院外药”。

医院的配药窗口配，而要凭医生的处方，去外面药店买；

医院的发票，只有药店的发票。

这种情况，很多商业医疗险是不能报销的。

而沪惠保居然覆盖了，年度限额高达万，0免赔额，好评！

#特定疾病#

特定疾病：指特定重大疾病和罕见病

（1）特定重大疾病：包括肺癌、头颈癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、脑瘤、白血病

（2）罕见病：包括法布雷病、黏多糖贮积症（II型、IVA型）、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）

在医院门诊，或上海市具备销售药品资质的药店购买和使用；

其中在上海的23家特约药店购买特定高额药品，可享受特药直付和送药上门服务。

#特药直付#

保险公司替病人去药店结算理赔款，病人仅须支付自费金额即可购药。

不需全额付款后，再事后理赔，大大减轻了现金短缺的压力。

此部分的报销比例：

既往症群体30%；

非既往症群体70%。

（我那朋友的嫂子，当年如果有沪惠保，她又购买了此款产品，一年用药费用万，就能省下70万了）

需要注意的是：

药品一定要与疾病匹配，否则不报！

异地药房，一律不报！

3.医院治疗费用

30万限额，0免赔额，既往症群体30%，非既往症群体70%。

医院，目前上海只有一家，医院，不能用社保报销。

据说，癌症早期的治疗的效果好，治愈率很高。

去年去参加高端医疗服务研讨会时，了解到一个疗程的治疗费用约36万，不知道现在涨价了没有？

按非既往症群体70%的报销比例，0免赔额，可报销25.2万元；

1年30万的报销限额够用了，如果不需要再做第2个疗程的话。

质医院不报。

不过全国目前也就上海和青岛2家，相信没人会舍近求远吧？

这3部分保障相加，总保额最高万，而一年保费只要元！

而且不论孩子还是老人，都统一价格，不根据年龄分别定价。

相信购买过医疗险的朋友应该知道，普通的商业医疗险是根据年龄逐年涨价的。7、80岁的老人如果购买的话需要成千上万块呢。

#沪惠保报销公式#

为了大家能更加清楚明白，我拿个发票举例子

A：总共花的医疗费元

B：医保报销的费用元

C：自费项目的费用元

沪惠保报销的金额=（C—免赔额）X0.7

按照上诉发票就是—X0.7=0

需要自掏腰包的金额=A-B-沪惠保报销金额

算出来是：元

沪惠保——如何购买？

哪些人可以购买？

不限户籍、年龄、职业、健康状况，只要有上海医保，都可以购买。

什么时候可以买？

销售期：.4.27-.6.30

保障期：.7.1-.6.30

理赔开始受理日：.7.15

也就是不管是4月27号购买还是6月30日购买，获得保障都是从7月1日开始的，这期间如果出险，保险公司是不给赔付的

6月30号之后还能购买吗，答案是不行，错过等一年

在哪里购买？

可以至“沪惠保”官微、支付宝“随申办-沪惠保”，或者扫我的