病例分享老年期痴呆伴有精神和行为障碍

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本期嘉宾

病人基本信息及主诉

李某，男性，71岁，就诊时间为年6月，医院就诊。囤积物品、疑心被窃、被害4年，记忆力下降2年，加重3个月伴冲动伤人。

现病史：

年初患者无明显诱因出现反复收集易拉罐、塑料等废旧物品，将家中书房、卧室、阳台堆满废品，严重影响家庭生活，家人反复劝说无效后强制将废品处理。患者常说家里进了人，东西被人偷走了，有时认为老伴偷他东西，为此跟老伴打架，将老伴打伤，曾有砸桌子，摔杯子等行为，有时大喊“xxx（患者老伴名字）是小偷，快来抓小偷”，导致邻居曾报警，告其扰民。年患者出现记忆力下降，表现丢三落四，在家中找不到东西，如手机、眼镜等。生活能力下降，日常生活起居需要老伴照料。

近3个月，患者性格判若两人，不关心家人，脾气不稳定，易心烦，坐立不安，稍有不顺心，就言语辱骂家人。患者行事小心谨慎，绝对不让外人进家里，还嘱咐老伴一定要紧闭门窗，家里东西不能随便往外拿，甚至家人扔垃圾，患者都会阻拦，检查是否有什么不能丢弃的东西，经常从丢弃的垃圾里面挑选易拉罐等物品。家中窗户坏了，维修人员来家里维修也不让进门，疑心别人会通过窗户进入家里，一定要家人把窗户封了。曾有一次患者拎着菜刀出去，称一定要把偷东西的人杀了，后被家人劝回。患者回家后，家人询问患者为什么拿刀，患者称不记得了。疑心加重，认为老伴联合外人一起偷他东西，有时认为家里进了人要害他，家人向其解释，患者不听。每天在家中大喊大叫，无故骂老伴，称其表面一套背后一套，摔东西，打老伴，自觉活不了几天，反复立遗嘱。家人无法护理，医院。

近1个月患者无发热、抽搐、恶心、呕吐等表现，近一周进食不规律，有时半夜吃东西，夜眠不规律，节律紊乱，有时白天睡觉，晚上彻夜不眠，每日睡眠时间约6-7小时，二便正常。

既往史：

年发现“偶发室性早搏”，间断性服用速效救心丸治疗。否认有糖尿病、高血压、冠心病、肝炎、结核等重大疾病。否认手术、外伤史。否认药物、食物过敏史。

个人史：

病前性格外向、开朗、热情。患者胞4行2，足月顺产。出生情况良好，母孕期健康。患者自幼学习优异，大学本科学历，退休前在当地供电所从事领导工作，退休后闲赋在家，爱好书法、听戏。病前人际交往良好。无吸烟、饮酒等不良嗜好。长期生活于当地，近5年随女儿来京居住。

婚育家族史：

育有1女，夫妻感情良好，配偶身体良好。

患者两系三代无精神疾病家族史。

体格检查

体温36.7℃、心率68次/分、呼吸18次/分、血压/75mmHg，检查合作，发育正常，营养中等，自主体位，全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，眼球运动自如，直接、间接对光反射灵敏。辐辏、调节反射存在，气管居中，甲状腺不大，双肺呼吸音轻，未闻及干、湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，全身感觉正常，肌力V级，肌张力正常，无震颤和不自主运动，生理反射存在，病例反射未引出。

精神检查

意识清楚，定向力差，称现在是年3月，不知道几日及周几，称现在是春季，不知道在哪里，称在宾馆，知道自己姓名，称现在59岁，能认识老伴及女儿，知道问话的是医生，语速快、语量适中、语调高，可引出被害妄想、被窃妄想，患者诉家里东西如报纸、电话本等总是找不到，认为家里经常有陌生人进来偷他的东西，称其东西都被“透明人”偷走了，这种情况已经几年了，现在已经忍无可忍了，认为老伴和外人合伙害他，称现在吃饭的味道和以前不一样了，认为老伴可能在饭里放了“原子粉”要害他。问其老伴为什么要偷他东西及为什么害他，患者表示自己也难以理解，但是确实发生了，甚至要去派出所报警，告老伴盗窃、谋杀罪。否认收集废品，称为了环保才收集的。言谈中情绪激动，时有拍桌子表现，称在家里很危险，没法让他活了，才立遗嘱的，否有自杀的想法，否认病史中有拿刀行为，称完全没有这回事，这是老伴污蔑他，无自知力，要求警察去他家里核查一下上述情况，否认有病，但是同意住院，自觉在这里安全。认知功能减退（详见神经心理检查）。

辅助检查

实验室检查：血常规、生化、尿常规、肝功、肾功、肝炎、梅毒检测未见异常。甲状腺功能未见异常。脑电图、心电图检查未见异常。超声心动提示主动脉瓣返流（轻度）、二尖瓣返流（轻度）。眼动检测提示有异常神经心理表现。

神经心理学检查：MMSE评分15分，波士顿命名评分7分，MOCA评分11分，ADAS-cog评分41分，CDR评分2分，ADL评分32分，NPI评分82分。汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分18分，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分15分，阳性与阴性量表（PANSS）评分分，攻击风险评估量表评估为II/d，自杀风险评估量表为13分。

影像检查：入院后头部MRI检查：顶叶、颞叶萎缩，海马萎缩（图1-4）。

（图1-4）

治疗过程

住院期间：

1.健康教育，加强护理，严防冲动、伤人。提高患者家属对痴呆的精神与行为改变的正确认识，教授正确的痴呆护理与照料知识。

2.痴呆症状治疗。针对患者认知功能减退，增加促智药，给予美金刚治疗，美金刚起始剂量为5mg/日，每周增加5mg/日，一个月后美金刚10mg/早、10mg/晚。

3.精神病性症状治疗。选用喹硫平治疗。

选药思路：

个体化方面：此患者以被害妄想、被窃妄想、情绪不稳定为主，其中此次住院因其行为冲动突出。而喹硫平的优势在于镇静作用相对较强，对行为障碍的疗效更加明显，且脑血管风险较低[1-3]。

药理机制方面：喹硫平对多巴胺D2的作用弱并且D2受体解离快，所以锥体外系的发生率较低，与毒蕈碱受体亲和力小，故其抗胆碱反应较轻。

剂量调整方面：就老年患者而言，喹硫平临床便于调整剂量，因喹硫平25mg/片，其治疗最大量达mg/日，每日剂量加减便于掌控。

综合考虑给予喹硫平治疗，喹硫平起始剂量12.5mg/晚，二周后患者仍情绪不稳定、疑心，认为护工偷他的东西，调整喹硫平50mg/晚；六周后患者对老伴是否偷东西说不清楚，调整喹硫平25mg/晚；八周后患者不再说有人害他、偷他东西，调整喹硫平12.5mg/晚。针对患者焦虑、失眠，给予劳拉西泮0.25mg/早、0.25mg/午、0.5mg/晚对症治疗。

患者住院2个月后病情稳定出院。患者出院时服用美金刚10mg/早、10mg/晚，喹硫平12.5mg/晚，劳拉西泮0.25mg/早、0.25mg/午、0.5mg/晚。

随访情况

第一次随访：（出院后2个月）

患者与家人共同就诊我院。出院后，医院神经内科治疗，同样诊断“阿尔茨海默病”，医院继续治疗。目前家人已请保姆专门照料患者生活。患者目前情绪稳定，偶有发脾气表现，但是劝说能听，不再说有人害他，偷他东西了。每天能睡6-7个小时左右。故继续给予美金刚20mg/日，作为基础治疗。因患者有情绪问题，继续给予喹硫平12.5mg/晚，劳拉西泮0.25mg/早、0.25mg/午、0.5mg/晚。门诊MMSE评分15分。

第二次随访：（出院后6个月）

患者就诊，女儿、老伴伴诊。患者老伴诉患者出院半年期间，记忆力下降明显，渐渐不认识家人，能认识老伴，但是不认识女儿了。生活需家人照料，不记得吃饭，有时刚吃完饭，患者就要求吃饭，穿错衣服（把背心、内裤套在外面），但是患者不再认为有人害他及偷他东西，情绪一直平稳。MMSE评分9分。美金刚20mg/日，告知家属维持此剂量长期服用。患者仍有夜眠差表现，服用劳拉西泮0.5mg/晚治疗。患者情绪平稳、未引出幻觉妄想，建议家属将喹硫平调整为6.25mg/晚，治疗1个月后停用，告知患者家属，减药期间患者如有病情波动，及时就诊治疗。

第三次随访：（出院后1年）

患者女儿门诊复诊（患者未至），其女儿称患者在家中常自言自语，不认识镜中的自己，家人自行给其停用劳拉西泮后，患者出现在家中不停的走动（患者有时一天能不停走4-5个小时，因此换了2位保姆），自行加用劳拉西泮0.5mg/午、0.5mg/晚治疗，服用约1周后患者走动情况明显减少，针对患者表现焦虑、失眠，继续给予劳拉西泮0.5mg/晚治疗（曾自行停用此药后失眠）。因患者未出现疑心被害及被窃表现，未再服用喹硫平。就诊时服用美金刚20mg/日。

第四次随访：（出院后2年）

患者未至，其女儿携带头部MRI（图5-7）复诊，结果显示较2年前海马明显萎缩。患者女儿称患者近半年来情绪平稳，未再出现疑心被害表现，夜眠好，已停用劳拉西泮。目前衣食起居需要保姆照料，家人与其聊天时，患者有时表现熟视无睹，或不能理解家人说的话，大小便需协助，保姆带其出去遛弯时，曾走丢一次。目前坚持服用美金刚20mg/日。

（图5-7）

病例讨论

阿尔茨海默病是以认知功能损害如记忆缺失、执行功能损害（即痴呆综合征）和非认知性症状（即精神病性症状）为临床特征的中枢神经系统原发性退行性疾病。其核心症状是认知功能进行性下降，但精神病性症状、行为紊乱等对患者及其照料者造成严重巨大的心理和经济压力影响。长期以来对痴呆的精神障碍缺乏统一的描述和定义，直到年国际老年精神病学会（IPA）将痴呆精神病性症状统称为痴呆的精神和行为症状（BehaviouralandPsychologicalSymptomsofDementia，BPSD）。BPSD在痴呆患者整个疾病病程中几乎都会出现，研究发现BPSD的总发生率为70-90％，70％的患者会出现激越或攻击行为，其中30-50％出现妄想或幻觉[4,5]。

BPSD的发生机制与多种因素有关，可能与痴呆患者额叶-纹状体环路病变相关，也可能与神经系统退化、变性导致神经网络的受损有关[6]。妄想症状的BPSD患者的发生机制可能与其海马旁回有较多的神经原纤维缠结，也可能与额叶、顶叶、枕叶皮质萎缩的轴突数目有关；也可能与顶叶细胞外神经原纤维缠结密度的增加、枕叶老年斑块数目增加有关[7]。同时，也与患者本身、照料者、环境等因素密切相关。

现阶段，对轻度痴呆患者的精神行为症状首先是非药物治疗和促智药物治疗[8]。非药物治疗包括音乐疗法、锻炼疗法、心理治疗、看护者教育及光疗法等[9]。目前促智药物，如胆碱酯酶抑制剂及谷氨酸受体拮抗剂是FDA批准的治疗老年痴呆的一线药物，均对BPSD有一定疗效[3]。多项研究发现谷氨酸受体拮抗剂（美金刚）作为BPSD治疗的基础用药，对其认知功能下降、行为异常、整体病情变化有积极治疗作用，能延缓疾病进展，安全性高[3,10,11]。此病例在抗精神病药物停用后，美金刚单一治疗BPSD，对其行为冲动、情绪不稳定等症状仍然有效。从临床实践来看，痴呆患者在加强非药物治基础上，单一应用促智药物治疗，针对BPSD症状的控制亦可取得良好的临床效果。

如上述治疗无效，又影响病人或他人安全，或者严重症状的应急治疗，临床医师在权衡利弊的情况下可谨慎使用抗精神病药物治疗。目前，抗精神病药物大约用于20-30%的痴呆患者，在BPSD的管理中仍扮演重要角色[12]。虽然年4月美国食品及药物管理局（FDA）等监管部门发布安全性警告，提示抗精神病药物增加老年痴呆患者死亡率和中风的危险，然而最新研究发现抗精神病药物未明显增加痴呆患者的死亡率[13,14]。年美国老年医学会共识：BPSD患者威胁到自身或他人安全时，可考虑应用抗精神病药物[15]。研究发现抗精神病药物种类的选择及剂量可影响痴呆患者的生存率，抗精神病药物应用于痴呆患者时，用药期间应按照对靶症状有效、缓慢滴定、最低有效剂量的治疗原则[1,10,16-18]。常见的BPSD靶症状主要为幻觉、妄想、易激惹、情感障碍、攻击行为、活动异常、睡眠障碍等，但是需注意仅在激越或精神病性症状严重、危险或造成患者、他人明显痛苦时考虑使用抗精神病药物[3,17]。一般以成人推荐起始剂量的1/3~1/2起始，在加强观察、谨慎评估下缓慢加量，目标剂量不宜过高，在症状控制后应及时减量维持或停药[8]。若抗精神病药治疗在改善BPSD症状方面产生了足够疗效，即尝试在用药4个月内开始减量并停药，除非患者既往在减量过程中出现过症状的反复[17]。

国内相关方面的研究一致证实，喹硫平对治疗AD患者BPSD疗效肯定[2]。此外，阿立哌唑、利培酮及奥氮平等第二代抗精神病药物均可改善BPSD症状，故临床工作中应制定全面的、个体化治疗方案。因喹硫平锥体外系反应小，对血脂血糖影响小，依从性好，故此病例选择喹硫平小剂量应用半年，病情稳定后渐停用。

患者2年后认知功能下降明显。同样国外研究发现BPSD患者认知功能损害更严重、下降更迅速[16]。

目前BPSD发病机制尚未完全明了，发病机制复杂，现阶段尚未有绝对安全有效的治疗手段，故仔细选择合适的治疗，对患者及其看护者进行教育并对病情密切监测，且患者年老、机体代谢率低、对药物的不良反应敏感，必须进行抗精神病药物治疗时，应综合考虑药物疗效和安全性，采用多途径、多方式、多靶点的综合治疗途径，可以把安全性风险降至最低。

参考文献：

[1]　　GerhardT,HuybrechtsK,OlfsonM,etal.Comparativemortalityrisksofantipsychoticmedicationsin