儿童情感障碍的诊断

(一)诊断步骤

1.全面了解病史包括同患儿有关的人，如父母、保姆、老师或其他亲属以及患儿自己。诊断儿童抑郁症时主要依据抑郁情绪，多数患儿抑郁情绪与抑郁症状群同时出现，但有1/3的患者有抑郁情绪，无抑郁症状群。在幼年儿童可能仅有抑郁症状群而没有抑郁情绪。另外，幼年儿童由于对时间估计不够精确，他们在估计自己出现不愉快、难受、不高兴等情绪出现的时间上往往短于实际时间。因此，临床医师应仔细询问有关人员和患儿本人，以免漏诊。

2.全面进行检查由于幼年儿童用语言描述自己情感体验的能力差，临床医师主要通过观察其面部表情、姿势、动作、声音的音调、语量和活动情况来判断，对青春期躁狂或抑郁症具有精神症状者应仔细观察与情感障碍之间的关系，必要时结合过去史和家族史进行诊断。

3.躯体和神经系统和实验室检查排除器质性疾病，DST可作为诊断辅助资料。

儿童情感障碍既往诊断较少，一般认为是由于儿童精神科医生主观心理上为了不致秽渎孩子，往往下儿童情感性障碍诊断时慎之又慎，长此以往造成本病被忽视的局面。客观上因儿童活动增多，注意力难集中，易转移等症状不仅见于躁狂亦见于儿童注意缺陷障碍，造成鉴别困难。其实，在明显的心境变化与该年龄阶段相对正常行为之间也难以正确划线，一些不典型分裂性症状使医生困惑，以至美国20%～50%的儿童期躁狂症无法确诊。儿童期这一年龄阶段的症状呈万花筒式，变化无常，陡增了诊断难度，这也是一种医生公认的临床现象。

学者们对儿童抑郁症的概念争论较多，认为儿童期处于生长发育阶段，其情感症状可快速波动，用抑郁症一词往往会招致概念上的混乱，Spurkland()认为，由于该年龄组抑郁症状的异质性表现，或由于注意缺陷障碍的行为表现以及常与抑郁同时伴发的焦虑症状等其他精神症状的影响，致使许多符合临床诊断标准的病人被误诊。

(二)诊断标准

以往不少学者对儿童情感障碍的基本概念和诊断标准使用方面的意见相左。大多数学者使用与成人相同的诊断标准，他们认为儿童期躁狂症的临床特征与成人无异，包括易激惹、活动增多、性活动增强、乱花钱、意念飘忽、失眠、权力与才智妄想，也可出现牵连观念专一被迫害感。Kovacs()等研究儿童抑郁症的临床转归并进行了多年随访，发现儿童抑郁症和成人抑郁症存在诸多相似之处。Zeitlin()在对儿童精神障碍自然病史的研究中发现，儿童和成人抑郁症之间存在显而易见的连续性，二者可能同属于一种疾病，认为研究用诊断标准中成人重症抑郁症的诊断标准完全适用于儿童。近年来，美国对儿童情感障碍的诊断标准一律采用《美国精神疾病诊断与统计手册》中的成人标准作出诊断。

我国儿童精神病学家强调指出，用成人标准来作为儿童情感障碍的诊断标准其依据欠妥当。不无遗憾的是，到目前为止一些具有国际权威性的分类与诊断标准，如《国际疾病分类标准》第10版(ICD-10)、DSM-Ⅳ以及《中国的精神疾病分类方案与诊断标准》第3版(CCMD-3)均未另行设置儿童精神疾病的诊断标准。对该年龄期的情感障碍缺乏明确的限制性定义、规范分类与诊断学标准，就无法对不同地区的发病率、诊断信度与效度进行有效的检验和比较。无论从临床操作角度还是从研究需要来说，设置这样一个诊断标准应该是近年来精神学科议事日程上的一项重要内容。

对儿童情感障碍目前无统一的标准，Anthony()提出诊断躁郁症的10条标准。Weinberg()提出躁狂症诊断标准。Poinansk()制定了儿童抑郁症诊断标准。国外很多学者不同意将儿童情感障碍另立标准，认为成人情感障碍标准也适用于儿童，美国一律采用DSM-Ⅲ成人情感障碍诊断标准，诊断儿童情感障碍。年后采用DSM-Ⅲ-R成人情感障碍诊断标准，用以诊断儿童情感障碍。

一些人使用量表评分方法，国外常用量表有：①Puig-Antich和Chambens编制的学龄儿童用的情感性疾病及精神分裂症量表(SADS);②Kovacs等在成人用Beck抑郁量表基础上修改制订的儿童抑郁症量表(CDI);③Herjanic编制的儿童及青少年诊断量表;④Kovass编制的儿童访问量表(ISC)。

参照ICD-10成人情感性障碍制定诊断标准如下。

1.儿童抑郁症诊断标准

1)症状学标准

(1)症状以心境抑郁为主要特征，但在一日内有晨重晚轻的节律变化。

(2)首次发作者情绪障碍至少具有下列症状的四项：①对日常活动丧失兴趣或无愉快感;②精力明显减退，无原因的疲倦，软弱无力;③反复出现死亡的念头或有自杀企图或行为;④自我评价过低，自责或内疚感，可达妄想程度;⑤联想困难或自觉思考能力或注意力减退;⑥精神运动性迟钝或激越;⑦失眠、早醒或睡眠过多;⑧食欲不振，体重明显减轻。

2)严重程度标准：必须达到以下条目之一。

(1)社会能力明显受损;

(2)本人感到很痛苦而无法解脱。

3)排除标准：同躁狂症。

2.躁狂症诊断标准

1)症状学标准：症状以情绪高涨和/或易激惹为主要特征，至少已持续1周。且至少有下列症状中的三项(若情绪仅为易激惹，则需具有五项)。

(1)言语比平时增多或滔滔不绝;

(2)联想加快，意念飘浮，思维奔逸;

(3)注意力不集中，随境转移;

(4)自负，自我评价过高，可达妄想程度;

(5)对睡眠需要减少，且无疲乏感;

(6)活动增多(包括工作、日常活动、社交);

(7)轻率任性，不顾后果。

2)严重程度标准：必须达到下列严重程度之一。

(1)社会能力(指工作、学习或家务能力)明显受损;

(2)社交受损，无法进行有效交谈;

(3)给别人造成困境或麻烦;

(4)给本人造成危险或不良后果。

3)排除标准

(1)当情绪症状消退后，下列精神分裂症的症状持续存在：①与心境不协调的妄想或幻觉;②怪异行为;③“一级症状”;④紧张症状群。

(2)情绪症状系附加于精神分裂症等其他疾病。

(3)情绪症状系药物中毒、躯体疾病或其他脑器质性原因引起。

五、鉴别诊断

1.单纯悲伤反应儿童失去所喜爱的人或物会给儿童或青少年带来极严重的后果，可引起情绪抑郁，食欲减退，体重减轻及失眠。但一般没有生命无价值的感受，无精神运动性迟缓。无自责自罪，无快感缺失，不是反复发作。这种反应可立即发生，一般不超过3个月，悲伤反应如果长期不消除可发展为抑郁症。

2.器质性疾病所致情感综合征某些器质性疾病，如肿瘤、癫痫、肝豆状核变性等可出现抑郁情绪，或明显的躁狂状态应与情感障碍鉴别，器质性疾病所致的情感障碍是继发的，无精神运动性兴奋或阻滞，无自我评价低或夸张的自我评价。详细了解病史和进行神经系统检查，脑电图、CT及实验室检查可助鉴别。

3.精神分裂症儿童情感障碍，特别是少年躁狂症出现精神病性症状，如幻觉、妄想等，易误诊为精神分裂症，但儿童精神分裂症个性改变较突出，其情感障碍是继发的，幻觉、妄想等精神症状与情感障碍不相协调，再结合缓慢发病的病史及家族史，则可与之鉴别。

4.焦虑症焦虑和抑郁二者常并存，儿童分离性焦虑常会出现继发性抑郁情绪。但抑郁症患儿抑郁情绪严重而持久，抑郁情绪是原发的，有明显自杀观念及精神运动性迟滞。无愉快感而焦虑患者有严重而持久的紧张不安，以及明显自主神经功能失调。

5.品行障碍儿童抑郁症和躁狂症都可出现明显的行为障碍，此时应和品行障碍鉴别。儿童品行障碍是反复和持续存在的一种行为障碍，其程度比一般的攻击、破坏行为严重得多。而躁狂抑郁症患儿行为障碍比较轻微，且多发生于躁狂或抑郁情绪之后，而品行障碍等患儿虽可有抑郁情绪，但行为障碍发生于抑郁症状之前。一般通过病史及检查可以鉴别。

6.注意缺陷障碍注意缺陷儿童可出现兴奋、坐不住、活动增多、冲动、易激惹，有时出现攻击行为，类似躁狂。但注意缺陷儿童的行为问题属于慢性行为问题，无情感性疾病家族史，用锂治疗无效等可帮助鉴别。