典型偏执型人格障碍一例

偏执型人格障碍是残疾的显著预测因素，可能导致暴力及犯罪行为；目前FDA尚未批准任何一种药物用于治疗偏执型人格障碍；认知行为疗法及精神动力学治疗或有助于治疗偏执型人格障碍。

从克雷丕林时代起，对他人无处不在的、莫须有的不信任即被视为偏执型人格障碍的一个核心特征；其他较为突出的特征包括对批评高度敏感、侵略性、死板、高度警戒及对自主权的过高需求等。以下典型案例中，患者具有符合DSM-5偏执型人格障碍诊断标准的大部分经典特征。

病例

J先生，65岁，白人，此前无精神障碍史，曾罹患慢性阻塞性肺疾病及声带良性病变。由于存在精神病性表现，J先生被警察送入急诊。当时的病历记录显示，患者“存在妄想，处于急性精神病性状态，易激惹。”

在与急诊室医护人员的初步接触中，医院的工作人员针对他。他自称此前从未看过精神科，但曾使用过SSRIs类药物以“平衡5-HT水平”。患者并不完全配合精神检查，具有戒备心，闪烁其词，称“你们不需要知道”，但仍可查及显著的思维进程紊乱及偏执性内容。在稍后的评估中，患者开始变得大声，有敌意，激越，威胁性地使用自己的拐杖敲击地板，并将其扔在地上。

患者要求出院，但既不愿意详细给出一个安全出院计划，也不让医生接触其家人。他拒绝自愿入院，并威胁称如果自己被强制入院，就会起诉急诊精神科医生。

尽管如此，患者还是由于其攻击性行为及对他人的潜在风险而被强制入院，并住院15天。最初几天里，患者很容易变得激越，存在口头攻击行为，偏执，拒绝接受治疗。他不与医疗团队的绝大部分成员谈话，只有团队中的一名医学生得以幸免；在与这名学生谈话时，患者暴露了针对形形色色的家庭成员及朋友的偏执观念。他对医生充满着怀疑和不信任，经常上纲上线，将谈话上升至法律层面。例如，他控诉医院，并声称要控告医生违背其意愿行事。

患者报告称，自从其妻子去世后，他就被绝大部分家庭成员疏远了；他指出，他的女儿们并不理解他。在非常不情愿的情况下，医院联系他的一位女儿。其女儿称，患者一直是个“古怪的、不信任他人的人”；她历数此前患者认为他人和自己“对着干”的种种事例，这些事情导致其家人和朋友纷纷对他敬而远之。在她的描述中，患者是一个“经常心生怨恨，并持续很长时间”的人，存在攻击性、人际关系紧张、怀疑的慢性行为模式。她还指出，患者的行为在近期变本加厉。另外，过去几年中，患者使用大麻及合成大麻的数量逐渐增加。事实上，患者在急诊室表现出的思维进程紊乱及住院最初几天的表现与大麻中毒的表现高度一致；在没有用药的情况下，这些表现很快就消失了，但偏执始终存在。

J先生仍拒绝治疗。在法庭的干预下，患者开始睡前使用奥氮平10mg，并逐渐加量至20mg。患者逐渐对治疗依从和耐受，而思维方面也逐渐改善。最开始，患者的爆发性愤怒导致医疗团队无法与其探讨出院计划；但在后来，患者终于平静到足以讨论出院相关事宜的程度。出院时，患者表现镇静而合作，否认了一切精神症状；然而，患者仍对他人充斥着不信任，持续存在针对家庭成员的偏执观念。

该患者的最终诊断为大麻所致精神病，中毒状态；偏执型人格障碍。

讨论

尽管属于一种慢性的临床情况，但偏执型人格障碍患者在急诊环境下并不多见。该病是最常见的人格障碍，患病率在2.4%至4.41%之间。年，克雷丕林首先提出了偏执的三种泾渭分明的表现，分别对应精神分裂症、妄想性障碍及偏执型人格障碍的诊断；遗憾的是，克雷丕林将偏执型人格障碍视为精神分裂症谱系的一部分，因为这些患者经常在日后失代偿，发展为典型的精神病。偏执型人格障碍这一术语首次出现于年出版的DSM-III。

偏执型人格障碍为残疾的独立显著预测因素，常与暴力及犯罪行为相关。其共病甚多，其中伴有广场恐怖的惊恐障碍较为常见。人格障碍病理学方面，分裂型、自恋、边缘及回顾特质也常常出现在偏执型人格障碍患者中；事实上，这些种类的人格障碍也与偏执型人格障碍存在一定的重叠。

DSM-5偏执型人格障碍诊断标准

偏执型人格障碍患者的偏执并不是一类妄想性精神病的症状表现，而是一种“明显的偏执认知风格”。患者很少发自内心地寻求治疗，但可能在家人或同事的要求下就诊。这种病的本质无助于患者认识到自己有病，而治疗任务最终还是要落到他们所不信任的医生头上。

由于偏执型人格障碍患者不太可能寻求及持续接受精神科治疗，相比于其他人格障碍，针对该病的研究较少，FDA也尚未批准任何一种药物用于治疗偏执型人格障碍。目前，一项针对偏执型人格障碍药物治疗的Cochrane回顾正在进行中。现有的大部分研究证据为病例或病例组形式，有研究显示，认知分析疗法可能有效，而抗精神病药在短期内也可带来临床总体印象（CGI）的改善。

认知疗法已成为普通精神科医师的一种有用的工具。针对这些患者进行精神分析治疗时，建议帮助患者“转移其针对问题起源的感知，从外在转向内在”，同时应持续注意界线的管理、治疗联盟的维持、安全及如何将治疗整合进入患者的偏执立场。当患者对治疗时存在偏执观念时，应试图维护患者的面子及控制感，以预防发生针对治疗师的暴力行为。

后来

在上述病例中，患者存在偏执表现，缺乏自知力；医生使用旁系消息确认了患者偏执的慢性病程。直到晚年，患者才第一次接受了精神科治疗。有趣的是，出院一段时间后，患者由于害怕自己痴呆，曾主动寻求过针对记忆问题的评估，结果与痴呆表现不一致。患者自己也说，长期使用大麻可能是导致自己出现认知问题的原因。

结论

诊断偏执型人格障碍须进行严谨的评估，可能也需要来自旁系的信息。鉴于偏执型人格障碍较高的患病率、对生活质量的影响及针对他人的暴力风险，针对偏执型人格障碍的循证学治疗手段不仅可为患者个人带来收益，对社会同样有利。

文献索引：AmyVyas,MadihaKhan.ParanoidPersonalityDisorder.TheAmericanJournalofPsychiatryResidents’Journal.January

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