如何诊治这个古希腊和狄更斯描述过的住院老
2020-1-6 来源：不详 浏览次数：次谵妄（delirium）是历史上最早被记载的精神疾病之一。早在多年前，古希腊医生就描述过患者在危及生命的急性病时会表现出突然的认知和行为方面的变化，而在16世纪delirium一词已经出现在英语中。狄更斯在其代表作《匹克威克外传》中，有对谵妄精彩详细的描述。
但直到现在，我们依然常常无法恰当地识别、评估或管理谵妄。谵妄亦被称为急性意识错乱、精神状态改变和中毒性代谢性脑病，可被认为是急性脑功能衰竭。多种机制都可能导致谵妄，这与急性心衰的情况相似。
《美国精神障碍诊断与统计手册》第5版（DSM-5）5对谵妄的正式定义是：突发的严重注意力和意识障碍，并呈波动趋势。目前，我们对谵妄的病理生理机制仍知之甚少，主要假说包括神经递质失衡和神经炎症反应。
在老年住院患者中，谵妄极其常见。在年龄≥70岁的普通内科患者中，有1/3患谵妄，其中一半患者在入院时即存在谵妄，另一半则在住院过程中出现谵妄。谵妄是老年患者最常见的手术并发症，大型择期手术后发生率为15%~25%，髋关节骨折修复及心脏手术等高危手术后的发生率为50%。在重症监护病房（ICU）接受机械通气的患者中，若合并木僵及昏迷，则谵妄累积发生率超过75%。急诊老年患者10%~15%有谵妄。在姑息治疗病房，患者临终时谵妄的患病率接近85%。
如何诊治和预防老年谵妄？《新英格兰医学杂志》在年10月12日发表的《老年住院患者的谵妄》（DeliriuminHospitalizedOlderAdults）中讨论了老年谵妄的诊断、预防和管理措施。我们在此列出本文重要图表。
表1.谵妄的诊断标准
*标准改编自《美国精神障碍诊断与统计手册》第5版（DSM-5）。
?标准改编自Inouye等人的论文（AnnInternMed;:-8）。
表2.使用意识错乱评估方法的谵妄3分钟诊断性访谈（3D-CAM）*
*CAM评估时，确诊谵妄需同时具备特征1和特征2，再加上特征3或特征4。改编自Marcantonio等人的论文（AnnInternMed;:-61）。
?只具备特征2，再加上特征3或特征4，但不具备特征1时，才对特征1进行补充评估：在第1次3D-CAM评估中，如病历、家属或医务人员提供证据表明患者存在精神状态急剧变化，则表示患者具备特征1。在第2次或之后的评估中，如上一次3D-CAM评估后出现任何新的错误回答，或者出现阳性症状或观察结果，均表示患者具备特征1。
?患者必须真正在访谈时入睡。
表3.谵妄的评估及管理
*这八个条目的第一个字母形成助记词DELIRIUM。
表4.谵妄的高危药物及可能的替代药物*
*在老年人中，应仔细考虑所有药物的风险和获益。开始使用任何药物或调整剂量时，应监测不良反应。CNS表示中枢神经系统，NSAID表示非甾体抗炎药。
表5.激动型谵妄的药物治疗
*在美国，用于谵妄的所有药物均为超说明书范围用药。非典型抗精神病药物主要在氟哌啶醇的小型非劣效性试验，以及最近在重症监护病房（ICU）进行的小型安慰剂对照试验中进行检验。美国食品药品管理局（FDA）要求，因为痴呆患者发生脑血管事件（例如卒中）和死亡的风险增加，因此所有非典型抗精神病药物应使用“黑框”警告。典型抗精神病药因为痴呆患者的死亡风险增加，亦有FDA“黑框”警告。EPS表示锥体外系症状，IM表示肌内给药，IV表示静脉给药。
?本表推荐的剂量适用于老年人。“初始剂量”代表老年急性激动型谵妄患者的初始剂量，可能需要重复给药。“最大剂量”表示推荐的最大累积日剂量，即24小时内所有按需给药和定时给药的剂量总和。如可耐受副作用，年轻患者可略微增加剂量。
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