心境障碍的鉴别诊断

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本模块是用于记录双相Ⅰ型障碍、双相Ⅱ型障碍、其他特定/未特定双相及相关障碍(包括环性心境障碍)、重性抑郁障碍和其他特定/未特定抑郁障碍。如果有以下两种情况之一,检查者则应该对本模块进行评估:1)目前或既往曾有1次或多次的心境发作(来自A模块),且这些心境发作不都是分裂情感性障碍诊断的一部分(来自C模块);或者2)存在不符合心境发作或心境障碍(例如,持续性抑郁障碍)诊断标准,但又有临床意义的心境症状。[如果在D模块开始的跳转指令条目D1,即“(检查者判断)是否有过任何有临床意义的心境症状,且不能被分裂情感性障碍(参考C模块)解释?”评估为“否”,检查者按照指令跳至E模块(物质使用障碍),条目E1。]同C模块一样,D模块的任务是根据A模块、B模块和C模块收集到的信息来评估是否符合心境障碍的特定诊断标准。

10.6.1双相Ⅰ型障碍的评估(D2—D4)

诊断标准A——至少1次躁狂发作。诊断双相Ⅰ型障碍的最低要求是患者以往有过1次躁狂发作。因此,如果在A模块中有1次目前或既往的躁狂发作,则该条目评估为“是”。

诊断标准B——心境发作的出现不能用分裂情感性障碍或其他精神病性障碍来更好地解释。如果在C模块已经诊断了精神病性障碍,是否要给出双相Ⅰ型障碍的共病诊断取决于是否出现过除分裂情感性障碍或其他精神病性障碍以外的躁狂发作。鉴于分裂情感性障碍的定义包含了躁狂发作的表现,在分裂情感性障碍诊断背景下出现的躁狂发作被认为可由分裂情感性障碍来“解释”,不应该再诊断双相Ⅰ型障碍。但是,当“用……来更好地解释”的表述用于其他精神病性障碍时,例如,精神分裂症和妄想障碍,其说明并没有这么清楚。DSM-Ⅳ的这一诊断标准对分裂情感性障碍和其他精神病性障碍进行了不同的处理,如果躁狂发作是“叠加于精神分裂症、精神分裂样障碍、妄想障碍或未特定精神病性障碍之上”(第页),则排除双相Ⅰ型障碍的诊断;需要诊断为未特定双相障碍中的叠加在精神病性障碍之上的躁狂发作的亚型。但是,不同于DSM-Ⅳ,DSM-5中使用“用……来更好地解释”代替了“叠加于”(并且DSM-5正文再没有其他说明),这就意味着在除分裂情感性障碍以外的精神病性障碍期间出现的躁狂发作,可计入双相Ⅰ型障碍的诊断,因此,可做出精神病性障碍与双相Ⅰ型障碍的共病诊断。

目前(或最近)发作的类型。双相Ⅰ型障碍评估的最后是检查者评估目前发作的类型(若双相Ⅰ型障碍处于缓解期,则评估最近一次发作)。发作类型用来确定双相Ⅰ型障碍的诊断编码,之后将记录在诊断总评分表上。需要标明的4种发作类型为:躁狂、重性抑郁、轻躁狂和未特定。如果除了病程诊断标准以外,发作完全符合躁狂、重性抑郁或轻躁狂发作的诊断标准,则考虑“未特定”。注意,如果同时符合躁狂发作和重性抑郁发作的诊断标准,目前(或最近)的发作应视为躁狂发作。

10.6.2双相Ⅱ型障碍的评估(D5—D8)

诊断标准A——至少1次轻躁狂发作和至少1次重性抑郁发作。双相Ⅱ型障碍诊断的最低要求是患者以往有过1次轻躁狂发作和1次重性抑郁发作。因此,如果在A模块中有1次目前或既往重性抑郁发作以及1次目前或既往轻躁狂发作,则该条目评估为“是”。

诊断标准B——从未有过躁狂发作。如果任何时候有过躁狂发作,D模块的跳转模式就会阻止检查者进行双相Ⅱ型障碍的评估。鉴于双相Ⅰ型障碍的评估已经排除了原发性躁狂发作,因此条目D5标示有意省略这一标准。

诊断标准C——轻躁狂发作和重性抑郁发作的出现不能用分裂情感性障碍或其他精神病性障碍来更好地解释。如果C模块已经诊断了精神病性障碍,是否要给出双相Ⅱ型障碍的共病诊断取决于是否出现过除分裂情感性障碍或其他精神病性障碍以外的轻躁狂和重性抑郁发作。鉴于分裂情感性障碍的定义包含了重性抑郁发作的存在,在分裂情感性障碍的诊断背景下出现的重性抑郁发作被认为可由分裂情感性障碍来“解释”,不应该再诊断双相Ⅱ型障碍。但是,当“用……来更好地解释”的表述用于其他精神病性障碍时,例如,精神分裂症和妄想障碍,其说明并没有这么清楚。DSM-Ⅳ的这一诊断标准对分裂情感性障碍和其他精神病性障碍进行了不同的处理,如果重性抑郁发作和轻躁狂发作是“叠加于精神分裂症、精神分裂样障碍、妄想障碍或未特定精神病性障碍之上”(DSM-Ⅳ英文版,第页),则排除双相Ⅱ型障碍的诊断。对此的解释是,如果重性抑郁发作和轻躁狂发作出现于精神病性障碍的病程之中,则不能将它们计入双相Ⅱ型障碍的诊断,需要诊断为未特定双相障碍中的叠加在精神病性障碍之上的抑郁发作和轻躁狂发作的亚型。DSM-5以“用……来更好地解释”代替“叠加于”(并且DSM-5正文再没有其他说明),这就意味着在除分裂情感性障碍以外的精神病性障碍期间出现的重性抑郁发作和轻躁狂发作,可计入双相Ⅱ型障碍的诊断,因此,可做出精神病性障碍与双相Ⅱ型障碍的共病诊断。

诊断标准D——抑郁或不可预测性导致了痛苦或功能损害。在双相Ⅱ型障碍中,必须存在有临床意义的痛苦或损害,这可能源自重性抑郁发作本身,通常十分严重,或者源自抑郁和轻躁狂交替出现的不可预测性。轻躁狂发作本身不会导致痛苦或功能损害。

10.6.3其他特定/未特定双相及相关障碍的评估(D9—D12)

如果存在双相及相关障碍的特征性症状,但不符合双相Ⅰ型障碍或双相Ⅱ型障碍的诊断标准,则应该考虑其他特定/未特定双相及相关障碍。定义其他特定/未特定双相及相关障碍的段落(DSM-5中文版,第—页)在SCID-5-CV中被转换为一组四项的评估。其他特定/未特定双相及相关障碍综合了DSM-5中其他特定和未特定双相及相关障碍的类别,因为二者的区别完全取决于编码和记录(即如果检查者选择要标明症状表现不符合特定的双相及相关障碍诊断标准的原因,则适合使用“其他特定”;如果检查者选择不标明原因,则适合使用“未特定”)。因此,检查者只需要在诊断总评分表上区分“其他特定”和“未特定”类别即可。鉴于SCID-5-CV没有包含DSM-5环性心境障碍这一类别,症状符合环性心境障碍诊断标准的患者在SCID-5-CV中会被诊断为其他特定双相及相关障碍。

双相及相关障碍的特征性症状。这一条目表明,这一分类适合存在明显的心境高涨、欣快或易激惹的时间段,但又不符合任何一种双相及相关障碍(即双相Ⅰ型障碍或双相Ⅱ型障碍)诊断标准的症状表现。因为SCID-5-CV没有包含DSM-5环性心境障碍这一类别,症状符合环性心境障碍诊断标准的患者在SCID-5-CV中会被诊断为其他特定双相及相关障碍。

症状导致有临床意义的痛苦或功能损害。该条目明确了这一分类,和所有其他特定/未特定分类一样,必须符合一个基本要求,即症状足够严重以致对患者的生活造成了不良影响。

并非由于一般躯体疾病所致或物质/药物所致。这条诊断标准指导检查者去考虑并排除一般躯体疾病或物质/药物作为双相及相关症状病因的情况,若未排除这些病因,则应该诊断由于其他躯体疾病所致的双相及相关障碍或者物质/药物所致的双相及相关障碍。可跳至本书第9章“一般躯体疾病和物质/药物病因与原发障碍的鉴别”,参考如何评估这一诊断标准的讨论。如果检查者确定诊断是由于其他躯体疾病所致的双相及相关障碍或物质/药物所致的双相及相关障碍,那么该诊断应该记录在诊断总评分表中。

以上内容节选自《DSM-5障碍定式临床检查（临床版）访谈手册》和《DSM-5障碍定式临床检查（临床版）用户指南》

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天津市精神卫生中心（医院）第一届精神病学诊断与评估培训班招生简章

诊断与评估在精神病学临床和研究中有着举足轻重的地位。在临床中，准确的诊断与评估不仅帮助专业人员对患者的现况和预后做出判断，也是制定详细而实际的个体化治疗计划的前提，更是患者得到最大程度康复的保障。在研究中，准确的诊断与评估是入组和排除研究对象的基础，同时也是各类临床试验疗效的参考。

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24人（25名以后学员，按报名的时间顺序优先安排12月的第二届培训）

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天津市学员可获得II类继续教育学分10分，外地学员无学分

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《心理咨询师的问诊策略（第六版）》，张建新等译，中国轻工业出版社，.

《DSM-5?障碍定式临床检查(临床版)访谈手册》，费立鹏等译，北京大学出版社，.

《DSM-5?障碍定式临床检查(临床版)用户指南》，费立鹏等译，北京大学出版社，.

《DSM-5?障碍定式临床检查(临床版)记录单》，上海交通大学医学院附属精神卫生中心编著，北京大学出版社，.

《DSM-5?障碍定式临床检查(研究版)访谈手册》，费立鹏等译，北京大学出版社，.

《DSM-5?障碍定式临床检查(研究版)用户指南》，费立鹏等译，北京大学出版社，.

《DSM-5?障碍定式临床检查(研究版)记录单》，上海交通大学医学院附属精神卫生中心编著，北京大学出版社，.

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