第二章临床实践中常见精神症状的识别要点第

先看一个案例。

患者某女，40岁，机关干部。1年前因单位同事自行车丢失之后，开始出现敏感多疑。看到单位同志说话，认为是在议论她，说她是小偷，偷走了别人的自行车，并对自己指指点点。其后，患者常询问同事是否丢了自行车，凭空可听见男女老少七嘴八舌的说：“你看，是她偷的吧！”“这个人是小偷，偷别人自行车还故意问”等。为此，多次到派出所澄清自己没有偷自行车。她却听见声音说：“看看她到派出所投案自首了”，常烦躁、哭泣，还能坚持工作。3个月前，她说家里被按装了监控仪器，自己的言行被人监视，自己的想法不说也路人皆知，为之紧张、恐惧，不敢多言语。逐渐发展感到周围环境不安全，邻居也想栽赃陷害她，且经常听见邻居在隔壁房间谩骂、议论自己。其丈夫陪同患者多次到邻居家敲门察看，只发现其邻居家仅有一个小孩子在家玩电脑，但其不相信。常在家中对空大骂、发脾气，有时自言自语。后来发展，认为派出所的警察也在跟踪自己，在自己饭里下毒，利用超声波控制自己，让她正步走，她即正步走，让她在桌子下面吃饭，她即在桌子下吃饭。由于精神异常无法正常工作与生活，被家人送精神医学科就诊，初步诊断“精神分裂症”并被收入院治疗。

该患者表现出典型的幻觉与妄想，这类症状是临床常见的精神症状，除了精神分裂症以外，还可见于脑器质性疾病，感染、中毒性疾病，重度躯体疾病。为便于识别下面分别讲述：

一、幻觉(hallucination)幻觉是在没有相应刺激作用于感官时所出现的知觉体验，也可以说是一种虚幻的知觉。是在客观现实中并不存在某种事物的情况下，患者却感知有它的存在。如：无人在现场时患者听到有责骂他的声音，或看到某人在窗外。幻觉是精神疾病病的常见症状，通常根据幻觉所涉及的感官不同，将幻觉分为以下几种：

1、幻听（auditoryhallucination）：临床上最常见，幻听内容是多种多样的，听到各种不同的种类和不同性质的声音。如：单调的敲门声、复杂的谈话声、音乐歌唱声、无线电广播声等。但最常见的是言语性幻听。声音常清晰如真，能清楚的辨别是男是女，熟识的或陌生的声音，以及能明确的指出声音所在（发源地）地点（近处可在窗外、邻居家、单位，远处可在外省、国外、外星球）。说话方式也不一致，有的是个别的声音，有的是几个人或一群人议论他。内容较常见的是斥责、讽刺、谩骂、恐吓甚至威胁或或命令性质。因而病人常常极度苦恼、愤怒和不安，常与其对骂，甚至产生兴奋、激动或自伤、伤人等行为。有时病人听到为他辩护，表示同情、赞扬的话，病人常独自发笑。幻听可见于多种精神疾病，脑器质性疾病，感染、中毒性疾病，重度躯体疾病，最常见为精神分裂症。

2、幻视（visualhallucination）：幻视也较常见。内容比较丰富多样，形象可清晰、鲜明和具体，但有时也比较模糊。如：幻视可见到单调的光感色彩（原始性幻视）。也可出现的形象是个别的人或整套的景物。较常见的是客观现实中可有的形象，但在谵妄状态下，可见到一些凶恶恐怖的鬼怪、猛兽等。因而患者所表现的情感反应和行为举动也有所不同。在意识清晰时出现的幻视，常见于精神分裂症，意识障碍时出现的幻视常带恐怖性质，多见于感染、中毒性精神病，脑器质性疾病等。

3、幻嗅（olfactoryhallucination）：患者闻到一些难闻的气味，如：腐败的尸体气味、化学物品烧焦的气味、浓烈刺鼻的农药的气味等。往往引起患者不快的情绪体验，常与其他幻觉及妄想结合在一起。如：患者坚信他所闻到的气味是坏人故意所为，想置他于死地，因而，紧紧塞着鼻子躲藏到隐蔽的地方。多见于精神分裂症。单一出现的幻嗅，需考虑颞叶癫癎或颞叶器质性损害。

4、幻味（gustatoryhallucination）：指患者没有客观物质刺激时尝到特殊的味道。多数味幻觉的内容是患者以前接触过的东西，如：令人不愉快的味道,因而拒食。常继发被害妄想。多见于精神分裂症和癫痫患者。

5、幻触（tactilehallucination）：也称皮肤与黏膜幻觉,患者没有客观物质刺激时感到皮肤黏膜有触动的感觉。如：针刺感、虫爬感、气流感、通电感、性器官接触感觉等。触幻觉多见于精神分裂症，也见于周围神经炎、中毒等疾病。可见于精神分裂症、癔症。

二、妄想（delusion）

妄想是一种病理性信念，发生在意识清晰的情况下，病态的推理和判断的结果。妄想有以下特征：①信念的内容与事实不符，没有客观现实基础，患者坚信不移，不接受事实和理性的纠正；②妄想内容均涉及患者本人，总是与个人利害相关；③妄想有其独特性，妄想以自我为中心，是独有的信念，不被文化群体或亚文化群体所接受；④妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异，有浓厚的时代色彩。妄想所涉及的内容不同分为不同的类型，临床常见有以下几种：

1、被害妄想（delusionofpersecution）是最常见的一种妄想。是指患者毫无根据地坚信他或他的亲属正在被某人或某集团陷害。如：正在被跟踪、监视、在水或饭中下毒、逮捕、暗杀等。患者出现拒食、控告、逃跑或采取自卫、自伤、自杀及报复攻击行为。可见于多种精神疾病，脑器质性疾病，感染、中毒性疾病，重度躯体疾病，最常见为精神分裂症。

2、关系妄想（delusionofreference）：即患者将环境中与他无关的事物都认为与他有关。如：认为周围人的谈话是在议论他的是非，别人咳嗽、吐痰是在蔑视他，别人的一举一动都与他有关，甚至报纸发表的文章、电视节目、广播的内容也都是别有用心地针对他做的，或是在“暗示”、“影射”他。可见于多种精神疾病，脑器质性疾病，感染、中毒性疾病，重度躯体疾病，最常见为精神分裂症。

3、物理影响妄想（delusionofphysicalinfluence）又称影响妄想、被控制感。患者体验到自己的思想、情感和意志行为都受到外界某种力量的控制。如：患者坚信有人用电波、超声波、特殊的先进仪器、外星人的控制，或者认为他的一举一动都是有人用催眠术、气功、或某种神秘的外力在影响他、控制他，使他不能自主甚至有一些不属于他的思想和意愿强加于他，以及自己的内脏活动，诸如消化、血压、睡眠等都受着外力的操纵或控制，感到自己受别人控制的机器人。此症状是精神分裂症的特征性症状。

4、夸大妄想（grandiosedelusion）患者自命不凡地认为自己才智超群、权力无上。如：自己拥有有巨额的财富，重大的发明创造，自称是领袖人物、科学家、艺术家或名人后后裔。夸大内容常受病人生活环境、文化及经历等的影响。在情感高涨的基础产生的夸大妄想见于躁狂症、内容荒唐的夸大妄想见于精神分裂症、脑器质性精神障碍。

5、罪恶妄想（delusionofguilt）又称自罪妄想。患者毫无根据地坚信自己犯了严重错误或不可宽恕的罪恶，以致国家和人民遭受了不可弥补的损失。认为自己罪大恶极，死有余辜，应受人民惩罚，以致坐以待毙，拒食、自杀或要求劳动改造等手段以赎其罪。常伴自责自罪，夸大过去一些微小的缺点（迟到、浪费、说谎、骂人），为不可宽恕的罪恶。常见于抑郁症和精神分裂症。

6、疑病妄想（hypochondriacaldelusion）患者毫无根据地坚信自己患了某种严重的躯体疾病或不治之症。如：患者坚信自己身患肝癌症，癌细胞已全身扩散；坚信自己“脑子萎缩了”、“内脏腐烂了”、“血液凝固了”等。因而到处求医，即使通过一系列的详细检查和多次的医学验证也不能纠正。多见于精神分裂症、抑郁症、老年期精神障碍等。

7、钟情妄想（delusionoflove）患者坚信自己被某一异性所钟爱，因此，采取相应的行为去追求对方。设法向对方表达自己的爱情，即使遭到对方严词拒绝，仍毫不不置疑，反而认为对方是在考验自己对爱情的忠诚，仍然纠缠不休。多见于精神分裂症。

8、嫉妒妄想（delusionofjealousy）患者无中生有地坚信自己的配偶对自己不忠，另有新欢的病态信念。为此，患者跟踪、监视配偶的日常活动，偷偷检查配偶的衣物、查询电话记录；翻阅配偶的手机信息、电脑、QQ等，以寻找配偶私通情人的证据。可见于精神分裂症、偏执性精神病、更年期精神障碍、慢性酒精中毒伴有的性功能减退患者等。

9、思维被洞悉妄想（delusionthatthoughtsarebeingread）：又称内心被揭露感。患者认为自己内心所想的事，自己并未说出来或用文字表达，即被别人所知道。患者说不出通过什么方式被人知道的，但确信已经路人皆知，家喻户晓。该症状常与关系妄想、影响妄想、思维化声同时存在。此症为精神分裂症的特征性症状。

10、被窃妄想（delusionofbeingstolen）：患者坚信自己收藏的东西或家中的物品被别人偷窃了。该症状常出现在老年期，可能与老年的心理、生理特征（对别人不信任、猜疑）和记忆减弱有关，常与被害妄想共同出现。此妄想常见于脑器质性疾病、老年期抑郁症等。