热点文章张玉顺封堵卵圆孔预防卒中终获美国
2021-4-27 来源：不详 浏览次数：次白癜风医院南宁哪家好 http://pf.39.net/bdfyy/qsnbdf/180307/6086180.html
卒中是是全球第二大死亡原因。总体而言,70%卒中为缺血性，并且有很高的长期复发率。缺血性脑卒中有多种原因，找不到病因称为隐源性缺血性脑卒中。半个世纪前，隐源性卒中占缺血性卒中的40%，随着诊断技术特别是影像学的发展和进步，隐源性卒中的比例已下降为15~30%。隐源性卒中多见于年轻人和中年人（小于60岁），其动脉硬化危险因素较少。
通过卵圆孔引起的反常栓塞是隐源性卒中的一个重要机制，在过去的十年内已获得临床充分的认识，有学者更是提出“病在脑，洞在心”的理论，卵圆孔未闭（PFO）被称为“脑的后门”，但四分之一的成人都有PFO,PFO与脑卒中因果关系的判断成为人们争论的焦点。
自年9月，《新英格兰医学杂志》同期连续发表了三个随机对照研究（CLOSE、REDUCE和RESPECT）结果及年《JACC》杂志发表了韩国的DEFENSE研究以后，PFO与隐源性脑卒中的关系以及封堵PFO的获益等问题终于有了定论。年加拿大首先更新了指南，将封堵卵圆孔未闭（PFO）作为隐源性脑卒中患者的二级预防策略（证据级别A）。随后，德国指南亦将封堵PFO预防卒中列为Ia类适应征。同年，欧洲10余个组织、8个不同领域的专家，发表了欧洲的观点，来自于英国《BＭJ》杂志的专家临床指南意见指出，对于年龄＜60岁，伴有隐源性卒中的PFO人群，尤其是详细和广泛排查仍找不出卒中病因时，封堵PFO是常规治疗方案，且优于药物治疗。年法国、意大利以及希腊等国神经学会和/或心脏病学会都发表了封堵PFO预防隐源性脑卒中的观点。但人们更期待美国指南的更新。
虽然美国FDA在年就批准了AmplatzerPFO封堵器的临床应用，但美国封堵PFO指南却迟迟未见更新。年美国神经病学会（ANN）指南认为PFO封堵能否降低脑卒中复发风险尚不能确定，建议封堵PFO仅限于有深静脉血栓的患者。年美国心血管造影与介入学会（SCAI）发布了封堵PFO预防脑卒中复发专家共识，建议PFO封堵用于脑卒中二级预防时，应建立多学科团队，建立由神经内科和心内科共同决策、以患者为中心的管理理念。共识获得美国ANN的认可，并用于神经内科医生的培训。这被认为是ANN指南更新的前奏。果不其然，在年4月29日，ANN终于更新了PFO和继发性卒中的预防建议指南，并发表在《Neurology》杂志上。
指南系统性的回顾了最新的四个随机对照实验（包括CLOSE、REDUCE、RESPECT远期随访和DEFENSE研究）的结果，指出：
①对于考虑关闭PFO的患者，临床医生应对其进行彻底的检查和评估，以排除其它原因导致的脑卒中（证据级别B）。
②对于其它原因/机制导致脑卒中风险较高的患者，临床医生不应常规建议其关闭PFO（证据级别B）。
③临床医生应告知患者PFO很常见，存在于1/4的人群，很难确定是否是PFO导致他们发生了脑卒中；但是，PFO封堵可降低筛选出的PFO患者脑卒中的复发风险（证据级别B）。
④对于年龄＜60岁的PFO患者，如果为血栓栓塞性脑梗塞，且无其它可证实的已知原因的脑梗死，临床医生可在充分讨论PFO封堵的潜在益处和风险后，建议其行PFO封堵术（证据级别C）。
⑤对于不接受PFO封堵而选择药物治疗的患者，临床医生可建议其进行抗栓治疗如抗血小板或抗凝药物治疗（证据级别C）。
相比年ANN指南建议的，PFO封堵能否降低脑卒中复发风险尚不能确定的说法，本次指南的更新，确定了PFO封堵在隐源性卒中二级预防中的作用,认为封堵PFO可将脑卒中5年的复发风险降至3.4%。与封堵PFO相比较，更为重要的是临床评估以排除其它原因导致的脑卒中。
随着美国指南的更新，我国心血管和神经内科医生肩负的任务更大，应更好的结合随机对照研究研究结果、各国的共识及指南，以及我国防治PFO相关脑卒中的经验，尽快制定中国的PFO相关指南，以规范PFO封堵，使该技术更加规范化，且持续健康地发展，最终造福广大患者。
作者：张玉顺 何璐（西安医院）
专家简介扫描 张玉顺，主任医师、教授，医学博士、博士生导师，西安医院医院副院长、结构性心脏病科主任。主持撰写《中国卵圆孔未闭封堵专家共识》，主编国内第一部卵圆孔未闭参考书《卵圆孔未闭与心脑血管疾病》。现任中国人体健康科技促进会结构性心脏病专业委员会主任委员，中国老年保健医学研究会心脏学会主任委员，中国医药信息学会心功能学会副主任委员，中国医师协会心血管分会委员，中华预防医学会循证预防医学专业委员会委员、西安医学会结构性心脏病学会主任委员，《心脏杂志》副主编，《中华心血管病杂志》、《中国医师进修杂志》、《临床军医杂志》和《中国循证心血管医学》等杂志的编委。主编专著8部，参编专著10部，发表学术论文余篇。主持陕西省重大科技攻关项目、自然科学基金多项，参与国家科技攻关计划2项。获国家科技进步二等奖1项。陕西省科技进步奖及军队科技进步多项。
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