子宫肌瘤的保宫手术治疗2

图31.23腹腔镜下保留假包膜的子宫肌瘤切除术（左）与保留前列腺静脉和神经血管束的根治性机器人前列腺切除术（右）的平行性肌瘤剔除术的一般原则是“每一次肌瘤摘除术都需要轻轻地进行，以促进子宫肌瘤的正确愈合过程，并促进子宫肌瘤解剖功能的正确恢复”。因此，肌瘤切除术的主要原则是尽可能精确、无血地进行各种操作，而囊内肌瘤切除术的新手术技术也满足了这一要求。然而，手术切除肌瘤的效果因使用的技术而异[96]。腹腔镜下子宫肌瘤切除术不同于腹腔镜技术，也有相同的囊内方法：腹腔镜入路被证明是最有益的。腹腔镜手术的优点是术中出血量和术后出血量显著减少，膀胱切除术后膀胱疼痛减轻，需要止痛药物治疗的患者数量减少，住院时间缩短。此外，与开放手术相比，腹腔镜囊内子宫肌瘤切除术在术后发热、肌层瘢痕血肿、肠梗阻和抗生素治疗方面的短期预后稍有改善。最后，腹腔镜下子宫肌瘤切除术对囊内出血有良好的影响，目的是保护子宫切除术时的肌肉组织。在囊内肌瘤切除术中，由于腹腔内压力的增加会导致假性包膜内的小血管和毛细血管闭塞，二氧化碳的注入会影响出血量。这种效果，再加上创伤较小的内窥镜显微操作，可能会产生有益的手术结果。为了更好地阐明这些结果，我记得我的囊内肌瘤切除术是标准化的，并发表了[7，79]。腹腔镜子宫肌瘤切除术是在全麻下经气管插管，采用标准化的四孔入路：一个用于腹腔镜，三个下象限辅助口（一个耻骨上中心10毫米端口和两个横向5毫米端口）。10毫米中央耻骨上孔常改为15-20毫米，以便在手术结束时将粉碎器导入。所有患者在腹腔镜手术前接受宫内机械手，以更好地活动子宫。囊内腹腔镜下黏膜下和壁内肌瘤肌瘤切除术一般不需要向肌层注射缺血溶液。用单极剪刀或钩针电极，在中线纵切面切开内脏腹膜，深入肌层到达肌层下的右平面，检测下肌瘤假包膜。一旦发现肌瘤假包膜，就可以通过非创伤性夹钳或冲洗套管很好地暴露出来，以提供所有浆膜下壁间平滑肌瘤假包膜的腹腔镜全景图。然后外科医生通过单极剪刀或钩状电极在低功率（30W）下进行纵向切割，暴露肌瘤表面。然后用肌瘤螺丝钉或柯林斯腹腔镜钳钩住肌瘤，使其进行必要的牵引，使其能够顺利摘除，并通过冲洗套管插入肌瘤假包膜和肌瘤下方的空间。小血管出血的止血可选择性地用低功率双极钳夹或钩状电极或单极剪刀（通常为30w）来将肌瘤基底部和结缔桥从假包膜中取出。通过这种方法，完全的微创性纤维瘤从其假包膜中取出，同时减少失血和保留假包膜。假性假性子宫肌瘤，用双极镊使椎弓根凝固，用腹腔镜剪刀或放置环或钉后切开，不缝合。在子宫壁深部肌瘤的病例中，通常通过宫颈插管进行彩色插管，这不仅是为了检查输卵管通畅性，而且有助于直接识别无意中打开的子宫腔。肌层闭合术是由单层（浆膜下肌瘤）或双层（肌内）进行的，包括覆盖在浆膜上的浆膜，使用圆形CT-1弯针，使用内外结。在浆膜下肌瘤切除术中，子宫缺损的边缘近似于带肌层内结的内弯U形缝线（肌层/浆膜/肌层方向），距切口边缘1cm增量（作为“棒球型”缝合线）。闭合方式由外科医生选择：间断缝合或传统的单向连续缝合，盯着其中一个子宫切除侧的末端。深肌壁内肌瘤需要两层肌层缝合和内折缝合，从来都是“棒球式”缝合。如果子宫腔在子宫肌瘤摘除术中意外打开，在宫腔边缘应用2-3个深肌层单缝或连续缝合法。子宫切除术后，子宫肌瘤通常会被粉碎。因此，在肌瘤切除术中，如文献[88]所述，肌瘤假包膜神经血管束需要始终得到保护，避免破坏性的外科手术，如广泛和高功率的透热凝固（30W）或过度的组织操纵或创伤。这种肌瘤切除术最大限度地尊重了肌瘤假包膜神经血管束，丰富的神经纤维参与了正确的连续瘢痕愈合。因此，医源性肌瘤假包膜损伤会改变肌层修复过程中连续神经递质的功能，对子宫愈合产生负面影响。因此，未经矫正的子宫肌瘤切除术伴假性包膜损伤的手术后遗症应为：子宫切除部位神经纤维减少，子宫肌层愈合恶化，肌层神经传导或肌肉冲动和收缩力不足，子宫肌肉功能最终降低。

囊内子宫肌瘤切除术

这种保留假包膜的肌瘤切除术也可以在另一种非常复杂和危险的手术中复制：剖宫产肌瘤切除术。目前，子宫肌瘤在妊娠期更为常见，估计发病率为2-4%，因为许多妇女将生育推迟到30岁晚期或40岁初期，这是子宫肌瘤生长风险最大的时期[97，98]。子宫肌瘤常见于30岁以上的妇女[99]，其生长与暴露于循环雌激素水平直接相关。孕妇中平滑肌瘤的患病率在0.1%到3.9%之间[99–]。然而，与早产有关的妊娠合并子宫早剥的发生率高。在被诊断为子宫肌瘤的妇女中，妊娠、分娩和分娩并发症的发生率几乎是没有子宫肌瘤的妇女的两倍[99–]。文献显示子宫肌瘤妇女剖宫产率高达39.95%[]。因此，在子宫上或子宫周围进行的任何外科手术都有可能导致严重出血，因此，在过去的几年里，剖宫产术中子宫肌瘤切除术一直被认为是一种高风险的手术。相反，子宫壁间肌瘤的切除是不可取的，并且在剖宫产时被一些产科教科书禁止[]，因为它有可能导致子宫切除术的不可控出血。因此，在我的详细和公开的技术[7，18，79]的发展，囊内肌瘤切除术，成功地在腹腔镜下对单或多个肌瘤的非孕妇进行，作者决定研究他们的方法，以探讨其结果（图31.24）。因此，我通过一项病例对照研究，前瞻性地评估了CS期间囊内肌瘤剔除术的手术结果，并与72例子宫肌瘤样妊娠患者（未行子宫肌瘤切除术）行剖宫产术的对照组进行了比较[]。所有的手术都是在区域麻醉下，用斯塔克法进行的。然后对所有的前肌瘤进行常规的囊内子宫肌瘤切除术：宫颈、体部或基底部，尽可能使用同一个剖宫产切口，必要时使用其他切口。每一次子宫肌瘤切除术均在LUS闭合后进行。在低电压（≤30W）下，用手术刀或单极电刀在子宫浆膜上直接切开子宫肌瘤，逐渐打开假包膜，使假包膜与肌瘤之间进入相对无血平面。一旦到达肌瘤表面并分离其纤维桥，将肌瘤钩住并从其包膜中取出，同时使用锋利的梅森鲍姆剪刀牵引并向下推压。囊内子宫肌瘤切除术中的止血通常是通过pseu-docapsule血管的温和低电压凝血（≤30w）来达到的，且出血量最小。一般情况下，在纤维瘤摘除术后，所有患者均以静脉滴注催产素10单位作为标准来控制出血。对于位于LUS附近的肌瘤，我们暂时改变了手术步骤：CS完成后，在剖宫产切口边缘临时放置一条互锁缝合线，不缝合。然后从剖宫产切口的边缘进行囊内子宫肌瘤切除术。这也有助于在子宫腔内或从子宫外部工作，而不会从CS切口处大量出血。之后，对于远离LUS的其他肌瘤，如果肌瘤位于远离CS切口的位置，外科医生在肌瘤上方做了一个新的切口。纤维瘤基底的缝合通常采用两层间断可吸收缝线（1-0口径vicryl），浆膜采用棒球式缝线，第三层为连续可吸收缝线（2-0或3-0口径vicryl）。用盐水冲洗盆腔。术后，继续输注催产素12-24小时，同时输注生理盐水。在同一机构、同一时期，随机选择子宫肌瘤未切除子宫肌瘤的孕妇72例，CS的诊断指标为：臀位、一次以上既往CS、按需CS。这些妇女没有接受剖腹产肌瘤切除术，因为她们拒绝接受这种手术，而且肌瘤切除术和对照组在特征上相似，没有任何统计差异。

图31.24囊内剖宫产子宫肌瘤切除术：（a）子宫子宫出血和子宫肌瘤假囊暴露后用剪刀剪开子宫；（b）子宫肌层轻度肌瘤剥离；（c）肌瘤摘除；（d）肌瘤摘除术后缝合子宫壁

大多数切除的肌瘤是浆膜下或壁内的：48浆膜下，14壁内和6有蒂。在这些中，有12个有多处肌瘤（17.6％），但我们尝试对邻近的肌瘤始终使用相同的子宫切开术。肌瘤去除的部位是：37名妇女（54.4％）的眼底，22名妇女（32.3％）的体液以及9名妇女（18.7％）的子宫下段周围，我们仅5名妇女临时改变了手术步骤。40名女性的平均肌瘤大小为8厘米（1.5至20厘米），其中8例4-6厘米的肌瘤，10到12厘米之间的14例肌瘤和6例大于13厘米的肌瘤。囊内剖宫产子宫肌瘤切除术的血液化学和手术结局差异无统计学意义（p0.05）。就术后病程而言，平均有5例患者在手术后连续两天平均38.8°C（7.3％）；血液培养没有发现细菌，患者接受了大范围的抗生素治疗。囊内剖宫产术的平均住院时间为5天，其中6名患者需要住院5天以上（8.8％）。这五名患者感到身体虚弱，无法出院，因此他们宁愿多留一天。并发症或住院时间与CS患者年龄，妊娠率，胎次或征兆之间无相关性。囊内剖宫产子宫肌瘤切除术后无患者接受重复手术，囊内剖宫产肌瘤切除术后无需子宫切除术。数据显示，在术前和术后血红蛋白值，平均血红蛋白值变化，术中出血发生率，输血频率和术后发烧方面，囊内剖宫产子宫肌瘤切除术组和对照组之间没有差异。对接受囊内剖宫产子宫肌瘤切除术的组产生负面影响的唯一两个参数是手术时间和住院时间。由于产科医生在进行CS时经常会遇到肌瘤并面临应如何处理的难题，考虑到我们研究的成本效益，作者确认囊内剖宫产子宫肌瘤切除术可以一定程度地执行，而不会对术后病程和临床结果产生不利影响。宫腔镜囊内子宫肌瘤切除术：冷循环技术外科内窥镜检查在临床实践中的出现导致了对子宫肌瘤的保守治疗，特别是对于那些想要生育孩子的女性。迄今为止，手术宫腔镜被认为是粘膜下肌瘤的一种有效且安全的治疗方法[]。宫腔镜子宫肌瘤切除术是目前治疗粘膜下肌瘤最广泛使用的微创手术方法[]。尽管已广泛使用且易于实施，但已报道了一些并发症，其中一些特别严重[-]。宫腔镜治疗粘膜下肌瘤的方法不同，但是冷循环肌瘤切除术最好在一次手术中进行，似乎是治疗G1-G2肌瘤最有效，最安全的方法[]。这是一种为患者提供更大安全性并降低手术风险的有效方法[]。这种技术是由Mazzon构思并于年首次描述的[]，其开发目的是为了保留肌层中的肌纤维并确保肌瘤的完全清除。确实，冷循环技术允许将在腹腔镜和腹腔镜子宫肌瘤切除术中使用的手术原理[7，88，]应用于宫腔镜检查。强调了假囊在治疗肌瘤中的重要性，并专门设计了一种利用这种解剖结构的宫腔镜手术。假瘤内的肌瘤摘除术不仅可确保减少失血量，而且还可以对肌瘤的壁内部分进行全面治疗。确实，自宫腔镜检查开始以来，肌瘤的壁内扩张对外科医生提出了挑战，因为它影响了单步手术完成子宫肌瘤切除术的可能性[，]，同时增加了术中并发症的风险。阳离子和重复手术[，，]。如果达到胀大介质警告水平，建议中断手术以避免临床插管综合征，并应安排第二次手术[]。为了确保将肌瘤锚定在假囊上的纤维-膜桥的钝性解剖，设计了机械环（Mazzonscoldloops?，德国卡尔·斯托斯·图特林根）。这些新仪器可避免求助于凝结或切割与凝结相结合。这样，从理论上消除了子宫肌层周围的热损伤和术中剧烈的并发症，如子宫电环穿孔。此外，使用冷循环技术，子宫肌瘤浸润到子宫肌层，这一直被认为是宫腔镜子宫肌瘤切除术的主要困难，尤其是在与多发性肌瘤相关的情况下[，]，并没有起到重要作用。实际上，它使肌瘤的壁内延伸成为易于治疗的腔内病变。在进行手术之前，应进行准确的术前诊断调查。好的手术始于好的诊断。首先，为了评估肌瘤的数量和大小以及其壁内发展的程度，应在所有患者中进行超声检查。必须特别注意测量游离子宫肌层切缘（FMM），肌瘤与周围膜之间的子宫肌层厚度，因为减少的FMM是子宫穿孔的主要危险因素。为了避免这种并发症，FMM至少应为1厘米，但即使是专家子宫镜医师也可以认为几毫米的FMM是安全的。实际上，已经表明这是手术期间的动态参数，并且在去除肌瘤期间趋于逐渐增长[]。然而，即使在子宫穿孔的情况下，冷循环也可以避免由于热循环而引起的严重后果[-]。其次，诊断性宫腔镜检查对于术前评估是必不可少的。子宫肌瘤的数目，相对于子宫壁的子宫肌瘤的位置，子宫内膜的厚度，其他腔内病变的存在以及子宫腔的大小等知识可能会影响宫腔镜子宫肌瘤切除术的良好效果。此外，根据Wamsteker提出的分类，只有诊断性宫腔镜检查才能真正对肌瘤的分级进行分类[]。欧洲妇科内窥镜学会正式采用的这种分类方法是根据壁内发展来组织肌瘤的：–G0：完全腔内，带蒂的肌瘤，无壁内伸展；–G1：粘膜下肌瘤，壁内延伸少于50％；-G2：粘膜下肌瘤，壁内延伸超过50％。最近，Lasmar等人提出的“STEPW分类”中考虑了多个变量，而不仅是肌层渗透的程度。[]，以便更准确地预测治疗前一步治疗中肌瘤的完全切除或不完全切除[]。除了壁内延伸以外，STEPW分类还考虑了相对于子宫壁的基础肌瘤的大小，地形和延伸。STEPW的五个参数如下[]：1.尺寸：通过任何成像方法发现的最大直径。当结节尺寸≥2cm时，得分为0；如果是2.1–5厘米，则得分为1；如果尺寸5厘米，则得分为2。2.形态学：由子宫肌瘤所在的子宫腔的三分之一定义。如果在较低的三分之一处，则分数为0；否则，分数为0。如果在中间三分之一，则得分为1；如果在上三分之一中，则得分为2。3.肌瘤基部的延伸：当肌瘤覆盖壁的三分之一或更小时，其得分为0；如果肌瘤覆盖壁的三分之一或更少，则得分为0。当结节的根部占据墙的三分之一至三分之二时，得分为1；当它影响到三分之二以上的墙时，得分为2。4.结节穿透入子宫肌层：当肌瘤完全在子宫腔内时，其得分为0；当肌瘤完全在子宫腔内时，得分为0。如果它在子宫腔中有较大的部分，则得分为1；当它在子宫肌层中占较大部分时，得分为2。5.壁：当肌瘤在侧壁上时，无论受影响的第三点如何，都会增加1个额外点。如果评分为5到6，作者建议进行GnRH类似物（GnRHa）的术前治疗。宫腔镜子宫肌瘤切除术前GnRHa的作用在科学文献中仍存在争议。关于宫腔镜子宫肌瘤切除术，尽管一些论文报道使用GnRHa手术时间更长[]，但在RCT中的Muzii[]显示手术时间较短。相反，Mavrelos建议在子宫肌瘤切除术之前不要使用GnRHa，因为未发现这种治疗有任何益处[53]。最近的一项荟萃分析[]，包括仅有的2个可用的RCT[53，]，得出的结论是GnRHa“可能会改善某些结局，但没有足够的证据支持在宫腔镜下切除粘膜下肌瘤之前常规使用GnRHa”。为了阐明这个问题，需要进行随机对照试验，研究GnRHa预处理在宫腔镜肌切开术中的疗效，尤其是冷循环技术。考虑到有关GnRHa治疗在腹腔镜或宫腔镜子宫肌瘤切除术前的有效性的科学证据[，]，并且基于我们的经验，我们能够确认，在等待更一致的数据之前，GnRHa在冷治疗中的预处理my肌切除术仅应保留给严重贫血患者。在诊断（超声检查和宫腔镜检查）结束时，外科医生应获得足够的信息，以了解有关分步或分两步进行手术的可能性。在冷循环宫腔镜子宫肌层切开术的开始，进行子宫颈的扩张。万一使用该技术证明扩张困难，可将电切镜插入宫颈管以可视化方向并完成扩张。不得使用任何药物进行宫颈扩张术。切片肌瘤的腔内成分使用常规切片技术，肌瘤的腔内成分逐渐被清除至子宫内膜表面（图31.25）。在此阶段，应使用在纯切割模式下由W单极电流供电的电气回路。当确定了肌瘤和子宫肌层之间的分裂平面时，切片就停止了。肌瘤壁内成分的去核随后，将电切割环替换为冷环，将其插入劈开平面并沿肌瘤表面反复应用（图31.26）。通过这种方式，通过钝性解剖将锚固肌瘤和肌瘤-心房的结缔纤维断开（图31.26）。使用冷循环，肌瘤周围的肌层纤维的损害最小。由于电切割的热损伤，使肌肉束免于任何手术创伤。图31.25使用常规切片技术逐渐将肌瘤的腔内成分去除至子宫内膜表面图31.26将冷环插入卵裂平面，并沿肌瘤表面反复应用子宫腔完整性的肌瘤控制的壁内成分的切片脱离后，肌瘤的壁内部分变为腔内新形成，并如前所述通过切片安全切除，而不会损害周围的子宫肌层（图31.27）。在切片阶段，切割动作总是从子宫肌瘤的切口朝向子宫腔，而不是相反的方向：这样做是为了避免热损伤和意外切开切口周围子宫肌层的风险（壁最薄），或由热循环引起的子宫穿孔。绝不在子宫内膜衬里下使用电环。在手术结束时，应检查腔的完整性和是否有残留碎片，以避免发炎和腔内粘连的风险（图31.28）。如果由于过度吸收扩张液或其他并发症而中断了外科手术，因此肌瘤并未完全切除，则计划进行额外的切除术。冷环子宫镜子宫肌瘤切除术通常使用带有0°光学系统（HOPKINSII?KarlStorzTuttlingen，德国）和1.5％甘氨酸的9mm直肠镜进行，以扩大子宫腔。出于安全原因，从不使用凝结或混合波形：这也是为了避免由于凝结而引起的重大热损坏。为了防止发生临床插管综合征的风险，会不断告知外科医生流入和流出液体之间的体积差异：当吸收达到0cm3时，必须中断外科手术。应当持续监测膨胀介质的吸收以及血清钠水平（动脉血气分析）。根据科学文献[–]，我们建议观察的临界值限制为mEq/l。抗生素预防只应用于有特定适应症（例如心脏瓣膜病）的患者。根据Hamou的观点，他首先提出了诊断性宫腔镜随访的重要性和实用性，因为它有可能直接治疗任何术后的依从性[]，因此在手术后2个月应进行诊断性宫腔镜检查。宫内粘连可能会损害许多重要的生殖方面，例如月经，正常的生育能力和妊娠，会导致反复的妊娠流失，胎盘增生和宫内生长受限。由于这些原因，这种粘膜粘膜炎必须被认为是一种新的病理学，而不仅仅是与手术治疗相关的并发症或附带作用。根据美国生育协会的标准[]，轻度粘膜炎可以在子宫内窥镜随访期间使用宫腔镜的尖端轻松治疗。图31.27现在，肌瘤的壁内部分是腔内新形成的，可以通过切片安全地切除，而不会破坏周围的子宫肌层图31.28在手术结束时检查中央凹的完整性和是否有残留的残留碎片子宫腔粘膜粘膜粘膜切除术是子宫肌瘤切除术后最常见的并发症[]，与子宫肌瘤切除术后的愈合或子宫壁可能的穿孔有关[]。尽管这一事件的发生频率很高，但文献中很少有描述其患病率的例子[-]。一些作者建议使用抗粘连性液体混合物或子宫内装置以防止直肠镜检查后出现粘连[，]。然而，其他作者研究了子宫肌瘤切除术中使用的不同类型电能的影响及其对粘连形成的影响[]。Taskin等人在一项前瞻性随机研究中报告说，对单个肌瘤进行宫腔镜子宫肌瘤切除术后，粘连症的发生率为31.3％，在多发性肌瘤的情况下达到45.5％[]。Yang等，年。发表了一项研究，据报道，切除单个肌瘤的比例为1.5％，如果肌瘤位于另一个前方则为78％。两组患者均在手术后放置宫内节育器。作者指出，在宫腔镜手术治疗后2周之内进行诊断性宫腔镜检查的重要性，目的是轻松治疗轻度子宫内粘连[]。年，对例一个或多个G1-G2肌瘤患者进行的回顾性研究结果表明，冷loop宫腔镜子宫肌瘤切除术是一种安全有效的方法，能够确保低患宫内粘连[]]。剖宫镜子宫肌瘤切除术2个月后报告的粘连率约为4％，其中即使有多发性肌瘤摘除，其纤维粘连也仅占0.29％。去除了2个肌瘤的患者中发生粘膜炎的几率与治疗单个肌瘤的患者几乎相同（分别为4.48％和3.22％）。但是，与预期不同的是，在切除了2个以上肌瘤的患者组中未发现手术后粘连。依从率低可能是由于在凝结模式下不使用电（其特征是较高的热损伤），反之则是由于使用了冷回路，从而阻止了电能（无论是单极性或双极性）的产生。与子宫壁的子宫肌层接触并引起热损伤，这可能会增加粘连的出现。此外，同一系列报道了8例术中并发症（1.16％）。此外，并发症的低发生率，例如穿孔和完全不存在由热循环引起的对子宫壁整个层的损害，可能对手术后粘连的低发生率有积极影响[]。此外，在随后的妊娠中没有记录子宫破裂的病例。文献中已经报道了几起案件，其中一些产生了戏剧性的后果[-]。已经描述了由于术中单极或双极凝血的使用可能对生育能力和妊娠结局产生的不利影响。腹腔镜子宫肌瘤切除术后，周围健康的子宫肌层受损被认为是妊娠子宫破裂的主要危险因素[]。总之，因此可以肯定的是，冷循环宫腔镜子宫肌瘤切除术是一种安全可行的方法，可确保尊重假囊和周围健康的子宫肌层。这种技术可以限制手术过程中的失血量，对健康的子宫肌层纤维的损害，并降低术中并发症的发生率。此外，与已报道的文献相比，粘附率似乎更低[18，]。这些问题对于不育症患者非常重要，外科医生应在假囊保存方面给予更多