泰安市居民基本医疗保险须知
2017-9-11 来源：不详 浏览次数：次一、参保范围
泰安市行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和省规定的其他人员（含各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生）。
二、缴费标准
个人缴费设两个档次：一档缴费标准为每人每年元，二档缴费标准为每人每年元。居民可根据自身经济条件和医疗保障需求，任选缴费档次，并享受相应的基本医疗保险待遇。其中，未成年人、在校学生按照一档标准缴费，享受二档医保待遇。
三、缴费时间
1.在校学生（包括大学生、中专生、中小学生、学龄前儿童、幼儿等）的参保缴费时间截止到年11月底，由学生所在学校按照全员参保的原则代收代缴。
2.其他居民（含未入学的未成年人）的参保缴费期为年9月1日至12月31日；外出务工人员的参保缴费期可适当延长至年2月底。其参保缴费以家庭为单位，由其户籍所在地乡镇（街道）、村（居）委会按照“村不漏户、户不漏人”的原则代收代缴，确保应保尽保，应收尽收。
3.年9月1日前出生的新生儿，其参保缴费期为年9月1日至12月31日；年9月1日至12月31日内出生的新生儿，其参保缴费期可适当延长至年3月31日。新生儿参保缴费由其父母本人或委托其他代理人到属地参保机构办理。
4.未在上述规定时间内参保缴费的人员，参保时个人须全额缴纳居民基本医疗保险费（含财政补助部分）。
四、缴费程序
（一）在校学生
1.参保缴费。各学校负责本校在校学生的参保资格审查、医疗保险费征缴，并按每人元的缴费标准代收医疗保险费，于年11月底前将代收的医疗保险费直接存入所属医疗保险经办机构开户银行。其中山东农业大学、山东科技大学、泰山医学院、泰山学院、山东省交通运输学校等驻泰市属以上大中专院校及中小学学生的参保缴费统一由泰山区负责，市医疗保险经办机构负责组织协调。
2.信息上报。各学校按所属医疗保险经办机构发放的报盘文件录入学生参保信息，汇总后上报所属医疗保险经办机构。
（二）其他居民
1.参保缴费。各乡镇（街道）经办机构确定各社区、村（居）委会的具体收缴时间，打印《泰安市居民基本医疗保险基础信息表》。各社区、村（居）委会按确定时间领取《泰安市居民基本医疗保险基础信息表》，组织辖区内居民进行参保缴费，按相应缴费标准（一档元、二档元）代收医疗保险费，并于每日收缴工作结束后，及时将代收的医疗保险费直接存入各级医疗保险经办机构开户银行。
2.缴费档次选择。居民可根据自身经济条件和医疗保障需求，选择缴费档次，并享受相应的基本医疗保险待遇。其中，原城镇居民、收入水平高的农村居民和有较高医疗需求的人员原则上须选择二档标准缴费；未成年人按照一档标准缴费。抚恤定补优抚对象、重度残疾人、农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的人员和其他居民，根据个人自愿，任选缴费档次。
3.信息上报。各社区、村（居）委会按所属医疗保险经办机构发放的报盘文件，及时录入居民参保信息，汇总后报乡镇（街道）经办机构。
4.信息公示。居民参保缴费结束后，各社区、村（居）委会将《泰安市居民基本医疗保险参保情况公示表》在本社区、村（居）委会公示7天后，填写《泰安市居民基本医疗保险基础信息汇总表》，连同《泰安市居民基本医疗保险参保情况公示表》一并加盖本社区、村（居）委会公章，上报各乡镇（街道）经办机构。各乡镇（街道）经办机构按照经办工作流程做好各项经办服务工作。
五、支付限额
一个医疗年度内参保居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为16万元。在一个医疗年度内，参保居民因患病发生住院和门诊慢性病两种情况时，其医疗费用合并计算，基本医疗保险统筹基金支付额不超过年度最高支付限额。
六、住院待遇
1.起付标准。按照一档标准缴费的参保居民在定点街道卫生服务中心和乡镇卫生院、医院、医院住院，每次起付标准分别为元、元、0元；按照二档标准缴费的，每次起付标准分别为元、元、元。
恶性肿瘤、白血病、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血（重型）、精神病（重性）、结核病、血友病8个病种，一个医疗年医院多次住院治疗的，医院一次起付标准费用。
2.报销比例。参保居民在定点街道卫生服务中心和乡镇卫生院、医院、医院住院发生的符合统筹基金支付规定的医疗费用，按照一档标准缴费的报销比例分别为85％（基本药物为90％）、70%、55％，按照二档标准缴费的报销比例分别为85％（基本药物为90%）、75%、65％。
七、门诊慢性病医疗待遇
经确认患有恶性肿瘤、白血病、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、血友病、糖尿病、冠心病、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、风湿性关节炎、慢性病毒性肝炎、脑出血（并发后遗症）、脑梗塞（并发后遗症）、再生障碍性贫血、股骨头坏死、系统性红斑狼疮、精神病、结核病、儿童先天性心脏病、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症、儿童听力障碍、儿童苯丙酮尿症、艾滋病机会性感染疾病、慢性肾功能不全（非透析治疗）、癫痫、慢性肝炎及肝硬化、中风后遗症、高血压病（Ⅲ期）等30种规定慢性病所发生的门诊医疗费用，居民基本医疗保险基金给予适当补助。
恶性肿瘤、白血病、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、血友病、精神病（重性）、结核病、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症、儿童听力障碍、儿童苯丙酮尿症、艾滋病机会性感染疾病等13种门诊慢性病为甲类病种；其他17种门诊慢性病为乙类病种。甲类病种一个医疗年度内在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，超过元以上部分，根据缴费档次，按相应定点医疗机构住院报销比例支付，按照一档标准缴费的，补助限额为元，按照二档标准缴费的，补助限额为00元。取消尿毒症肾透析门诊慢性病起付标准。乙类病种一个医疗年度内在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，超过元以上部分，根据缴费档次，医院的比例支付，具体补助限额由市人力资源社会保障部门另行公布。
八、门诊统筹待遇
1.起付标准。在实施基本药物制度的定点乡镇（街道）、村（社区）医疗机构就医，无起付标准。在其他门诊统筹定点医疗机构就医，起付标准为10元。
一般诊疗费按规定收取和报销。
2.报销比例。起付标准以上、最高限额以下发生的符合统筹支付范围的门诊费用，按不同缴费档次比例报销。按照一档标准缴费的，统筹基金按40％的比例支付，一个医疗年度内最高支付限额为元。按照二档标准缴费的，统筹基金按50％的比例支付，一个医疗年度内最高支付限额为元。
3.签约管理。参保居民实行签约制度，签约后一个医疗年度内不得变更，期满可续签或转签。具体门诊统筹定点单位由市人力资源社会保障部门另行公布。
九、生育医疗待遇
参保居民符合计划生育政策且分娩时已缴费的，住院分娩发生的符合基本医疗保险统筹基金支付规定的医疗费用，纳入基本医疗保险支付范围,实行限额结算。限额标准为：按照一档标准缴费的，在定点生育医疗机构分娩限额为元。按照二档标准缴费的，在定点生育医疗机构分娩限额为元。在泰安市外异地分娩的，享受市内定点生育医疗待遇。
十、意外伤害待遇
未成年人、在校学生发生的无责任人意外人身伤害事故，其门诊、急诊费用，符合统筹支付范围超出元以上的部分，统筹基金给予70%的补助，每个医疗年度最高补助00元；全残或死亡的分别给予一次性补助10元、00元。
十一、居民大病待遇
根据省里统一政策，居民大病保险的保障范围与居民基本医疗保险相衔接，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险再给予补偿。年居民大病保险起付标准为1万元，个人负担合规医疗费用1万元以上(含1万元)、10万元以下的部分给予50%补偿，10万元以上(含10万元)的部分给予60%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予20万元的补偿。年，居民大病保险合规医疗费用范围，按合并后的城镇基本医疗保险和原新农合药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围目录执行。原新农合重大疾病医疗保险确定的20类重大疾病，年单独给予补偿，其合规医疗费用范围，按原省卫生厅等部门《关于印发〈20类重大疾病新农合大病保险合规医疗费用（试行）〉的通知》（鲁卫农卫发〔〕2号）规定执行。
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