生酮饮食治疗难治性癫痫

??生酮饮食的历史来源

生酮饮食治疗癫痫的历史悠久，早在西方，圣经上就有饿肚子和祈祷控制癫痫发作的记载。年法国出现第一篇有关生酮饮食的科学性报道，年，在美国的医学大会上，饶·格林医生报道美国第一个关于禁食使癫痫病人受益人的报告，这使人们开始对禁食治疗癫痫的研究得以萌发。年，美国皮特曼医生先后报道用生酮饮食治疗的17例病人：10例（59%）完全控制发作，其中9例仅用生酮饮食而没有用其他疗法；37例经过2年半生酮饮食治疗的病人：19例（51%）无抽搐发作，13例（35%）有明显改善。因而至年关于生酮饮食的计算和开始生酮饮食的方案就已经确定下来了。生酮饮食在年间被广泛使用，但是到年苯妥英钠问世后，医生和科研工作者将注意力转向了抗惊厥药物的研究。直到上世纪年，2岁查理·亚伯拉罕，反复的出现肌阵挛发作、全身强直性发作和强直阵挛性发作，多种药物治疗无效，家长让查理接受了生酮饮食治疗，很快得到了完全控制，脑电图也恢复到正常。年威廉士在比较生酮饮食与其他儿童癫痫的新治疗方法后认为这种饮食为控制发作的几率比过去50年间出现的任何一个抗惊厥药物的成功机率要高。

??生酮饮食的概念

生酮饮食是一种高脂肪、低碳水化合物、适量蛋白质的饮食方案，使机体代谢主要依靠脂肪而不是碳水化合物来供应能量。

??生酮饮食治疗癫痫的作用机制

生酮饮食的机制目前尚不十分清楚。曾有许多学者提出多种假说，但都不能圆满解释它抗癫痫的机制，从最近的动物实验中了解到：

1）.慢性酮症增加了大脑的能量储备。

2）.酮症改变了谷氨酸（一种兴奋性氨基酸）的代谢，减少谷氨酸释放，抑制癫痫发作。

3）.β－羟基丁酸，尽管没有直接的抗癫痫作用，但是可能会影响乙酰乙酸和丙酮这些有抗癫痫作用的物质在大脑的水平。

4）.生酮饮食限制热量本身可能为其抗癫痫作用的基础，这种作用在癫痫的动物实验模型上得到了证实。

5）.生酮饮食提升去甲肾上腺素的水平，一种神经传导的抑制剂，这种抑制剂可能在生酮饮食的抗癫痫作用中扮演一定的角色。

6）.高脂肪饮食有可能提升多不饱和脂肪酸的水平，而这些多不饱和脂肪酸是神经高度兴奋能力的调节器。

7）.酮体还可激活线粒体三磷酸腺苷（ATP）敏感的钾离子通道，钾离子外流使神经细胞去极化甚至超级化从而降低细胞的兴奋性。酮体可以增加KATP通道的活性，促进其开放，抑制癫痫发作。

??生酮饮食的适应症

生酮饮食主要有一下几个方面的适应症：

（1）.通过常规的2种或者2种以上的抗癫痫药物仍发作的难治性癫痫：婴儿痉挛症、Lennox-Gastuat综合征、Dravet综合征、Doose综合征、癫痫持续状态。

（2）.某些先天代谢缺陷性疾病：葡萄糖载体蛋白1（GLUT-1）缺陷症、丙酮酸脱氢酶缺陷症（PDHD）。

（3）.结节性硬化症伴难治性癫痫。

（4）.其他对孤独症、肿瘤患者、脊柱损伤、部分线粒体疾病等也有部分疗效。

??生酮饮食的禁忌

生酮饮食的禁忌症包括各种脂肪、酮体代谢障碍性疾病：肝功能异常，β－氧化缺陷、原发或继发性肉毒碱缺乏，肉毒碱循环障碍，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脱氢酶、磷酸化酶缺乏性疾病，卟啉病，脂肪酸线粒体转运障碍的疾病，和某些特殊的线粒体疾病（遗传代谢筛查可予以排除）。

??生酮饮食的实施办法

准备开始生酮饮食治疗的患者需通过系统的评估包：身高、体重，脑电图，血脂，尿酸，肝、肾功能电解质，血、尿常规，微量元素，胆囊、泌尿系超声，骨龄测试，以及遗传代谢性疾病筛查（血串联质谱和尿筛查）；如果在服用抗癫痫药物的则需测血药浓度比如（丙戊酸、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥）等。启动生酮饮食治疗时一般需要住院一周左右，这样有助于监测孩子的血酮、血糖、脱水情况以及其他代谢参数。生酮饮食的治疗一般遵照JohnsHopkins医学研究所提供的生酮饮食方案来开始生酮饮食治疗，但人们也可以根据各自的情况，而有所不同。一般来讲，可以选择禁食与不禁食方案，如果禁食一般超过15个小时以上，这才足以产生酮症。在禁食过程中，您孩子的癫痫专科医生以及护士会密切监测他的生命体征。他们也会监测血糖和血酮体。根据JohnsHopkins医学研究所提供的生酮饮食方案，生酮饮食可以从入院后的第二天晚餐开始。然而，您的孩子首先只能接受计划食物份量的三分之一，第三天的早餐和中餐也同样如此。从第三天的晚餐开始，您的孩子可以接受计划食物份量的三份之二。从第四天的晚餐开始您的孩子才可以接受足额的食物。在住院期间，营养师将会教会您怎样制作生酮饮食的食物。您也可以学会如何根据计划好的比例和热量来设计食谱以及怎样计算您孩子尿中的酮体。

??生酮饮食治疗中常见的副反应及处理

生酮饮食也存在一些副作用，但是与抗癫痫药物类相比要少的多，由于饮食中包含的是通常的食物成分，因而没有过敏性的副作用和毒性反应发生。由于饮食结构的突然改变，通常会引起胃肠道的不适，以及代谢功能的改变，比如：

1）.困倦：患儿在住院期间启动生酮饮食后开始禁食，然后3天内过度到这种饮食期间可能会出现低血糖，因而建议每6小时监测血糖水平，如患儿出现过于困倦或者多汗，可给予30ml的橙汁，假如需要，可以在30分钟后重复给予。

2）.脱水：饥饿引起的酮症可以减少口渴的感觉，同时也可以引起镇静，所以，患儿对液体的摄入量可能达不到最佳状态。我们鼓励家长将分配好的液体让患儿饮用，但是假如患儿还是出现脱水症状，可以采取静脉输液。

3）.呕吐：过度的酮症或者酸中毒可能导致呕吐，假如呕吐反复出现而且伴有嗜睡，可以采取静脉输注无碳水化合物的液体，或者有时候添加一次计量的糖就可能终止呕吐。

4）.生长发育：尽管使用这种饮食方法的患儿生长速度可能比正常孩子慢，但他们在身高的增长上通常是正常的，体重的增加需要小心的测量和精细的调节，从而维持理想的体重。当生长成为一个问题的时候，我们通常降低生酮比例以允许多一点的蛋白质摄入。

5）.维生素及微量元素缺乏：生酮饮食会导致一些微量营养素以及肉毒碱缺乏。它通常引起维生素B、维生素C、维生素D、钙、镁、铁的缺乏。因此生酮饮食的儿童需要及时补充这些维生素和矿物质。

6）.肾结石：肾结石并不常见，通常为钙结石或者尿素结石，可能在最初会表现为癫痫发作的增加，为了早起发现结石我们会定期复查胆囊和泌尿系B超、尿钙/肌酐比。同时也可以口服枸橼酸钾预防结石的发生，或者停用碳酸酐酶抑制剂如妥泰等。

7）.血脂异常：当高脂肪饮食如生酮饮食伴随有热量限制的时候，没有体重的过多增加，那么血脂、血胆固醇、低密度脂蛋白和脂蛋白的改变是很小的。

??生酮饮食治疗癫痫的疗效

多长时间可以看到疗效是家长比较关心的问题，也是将生酮饮食坚持下去的动力之一。一般是要求每个家庭承诺至少坚持3个月，这期间由生酮专业营养师根据孩子的具体情况做一些精细调整以达到最佳的控制发作状态。部分孩子在禁食以后就没有发作，几天之内就达到完全控制发作。据研究报道：6个月时，有65%的患者能减少50%的发作，35%的患者减少90%的发作，25%的患者可以完全控制发作，50%的患者可长期坚持治疗，优于目前的抗癫痫药物。

??生酮饮食的终止

生酮饮食至少要坚持3个月，当您的孩子无发作两年或者不用抗癫痫药物而且无发作1年可以慢慢过渡到普通饮食。饮食期间如果减停药物，要严格遵从神经科医生指导，不可自行减停药物。除此之外，当治疗效果不好或者出现一些严重的副作用时，专科医生也可以终止饮食治疗。

作者介绍：

陈育才，男，副主任医师，医学博士，美国OSF医院兼职副教授。科室主任。全国优秀博士论文获得者。年师从汪梅先教授学习小儿神经专业，年硕士毕业于福建医科大学(同等学历)，师从慕容甚行教授。年博士毕业于北京大学，师从著名的小儿神经专家吴希如教授。年留学美国，师从美国著名小儿神经科教授WilliamDavisParker。年为美国OSF医院（UniversityofIllinoisatChicago）神经科副教授。回国加盟上海医院神经科。长期从事小儿神经疾病的临床工作，出国前为中华医学会福建儿科分会委员，福建省小儿神经专业组副组长。发现了儿童失神癫痫易感基因CACNA1H,并对其功能进行系统研究。发表文章的SCI影响因子的总和超过20分，总引用次数超过次。为美国神经病学协会会员，伊利诺伊大学芝加哥分校研究委员会委员。曾获得各种奖项：如中华医学会儿科学分会雀巢优秀论文一等奖，北京大学优秀SCI论文二等奖，教育部提名国家科学技术奖一等奖。北京市科学技术二等奖，中华医学科技一等奖。北京大学优秀博士论文一等奖，全国优秀博士论文等。

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