两个量表，鉴别血管性痴呆与老年痴呆症

文/陈金伟（医院内科副主任医师）

病历摘要

今年75岁的刘大娘2年前开始出现记忆力下降、近事遗忘、忧心忡忡、斤斤计较的情况，被家人认为是“返老还童”，没有加以注意。1年前，上述症状加重，刘大娘常常忘记回家的路，遂医院就诊。首诊医生诊断为“老年痴呆症”，经过2个月的口服药物治疗无效。

1个月后刘大娘又出现头痛、头晕、肢体麻木的症状，到医院复诊。次诊医生检查发现刘大娘有高血压，追问病史得知她有血脂紊乱、腔隙性脑梗塞病史，怀疑“血管性痴呆”。Hachinski缺血记分表超过7分，RorteraSanchey改良记分表超过6分，CT和MRI发现颅内陈旧性脑梗塞病灶，证实血管性痴呆的诊断。给予尼莫地平、茴拉西坦、吡硫醇口服3个月症状缓解。

误诊分析

老年痴呆症，即阿尔茨海默病，是指意识清晰的患者由于各种因素引起的高级神经活动功能弥漫性紊乱，导致神经功能衰退的一种综合征，因常见于老年人，故常称为老年痴呆症。其发生与增龄、遗传、生理、基础疾病影响、药物中毒、心理创伤、丧偶独居、缺乏社会支持等因素有关，多见于65岁以上者。

由于各种原因所导致的痴呆症状相似，鉴别有一定困难——这是造成本例误诊的主要原因。

诊断老年人痴呆要注意以下两点：

首先，须区分真性痴呆和假性痴呆

真性痴呆是脑器质性病变引起的痴呆，如老年性痴呆、血管性痴呆、脑外伤后遗症性痴呆等，一般没有明确的发病时间，有循环系统、代谢方面的病史，患者虽没有病感，但经常精神不振。主诉含糊不清，注意力不集中。或有局灶性症状（如病理性神经反射等），有明显的即时或短期记忆障碍，反复检查检查结果不变。患者态度诚实，说话断续，行动情感障碍与认知障碍程度相关。

假性痴呆是由心理、社会因素以及精神疾病所引起的痴呆现象，常见于老年人抑郁症、癔症及反应性精神病，一般发病急，有明确的发病时间，进展快，夜间不加重，忧郁、狂躁、病感明显。主诉症状多，总是强调问题（如有记忆障碍），症状常互相矛盾。患者可见悲哀、自责、不安、妄想、抑郁等情绪，缺乏自信，不愿参加各种活动，兴趣低下。不能诚实回答问题，行动、情感与认知障碍程度不相关。

其次，须区分老年痴呆症和血管性痴呆

老年痴呆症大多发生在65岁以后，病程缓慢渐进，程度重，出现记忆力、定向力、思考力、判断力、视空间技能全面障碍。早期即出现人格变化，如：不愿与人交往，做事颠三倒四，偷窃，撒谎等。大脑局灶性症状体征少，神经系统检查正常。CT和MRI示弥漫性大脑皮层萎缩。

血管性痴呆起病一般较急，病情呈阶梯样进展。记忆力、定向力障碍比老年痴呆症严重；人格变化比老年痴呆症轻，相对能保持到末期。病史有明显局灶症状，查体有阳性体征：常有高血压、高血糖、高血脂和心脏病等卒中危险因素（或曾有卒中病史，如本例），伴头痛、头晕、肢体麻木。CT和MRI有脑出血或梗塞病灶。

2个量表帮助鉴别

血管性痴呆常与老年痴呆血管性痴呆有时难以鉴别，临床上常用Hachinski缺血记分表（表1）和RorteraSanchey改良记分表（表2）作鉴别筛查。

表1Hachinski缺血记分表临床特征分数突然起病2阶梯式恶化1波动式病程2夜间意识混乱1人格相对保留1抑郁症状1躯体疾病1情感失控1高血压病史1卒中史1合并动脉粥样硬化证据1局限性神经系统症状1局限性神经系统体征2

总分＞7分者为血管性痴呆

＜4分为老年痴呆症

表2RorteraSanchey改良记分表临床特征分数急性起病1局灶性运动障碍2锥体束体征1高血压1既往卒中史4脑电图局灶性慢波1CT局灶性脑萎缩2

总分＞6分者为血管性痴呆

＜3分为老年痴呆症

经验教训

本例首诊医生没作详细查体，仅根据患者症状和“自我诊断”就贸然诊断为“老年痴呆症”，给予“尝试性”药物治疗，致病情进一步发展。另外，内科基本功不扎实和思路不开阔也是原因之一。

提醒临床医生在接诊怀疑是痴呆的患者时，一定要先排除器质性疾病，然后再考虑痴呆。在确定是痴呆这个大前提下，再认真区分是真性痴呆还是假性痴呆，是老年痴呆症还是血管性痴呆，然后才对症下药。

（原文发表于《医院·医师在线》杂志第期“病例分析”栏目）

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