成人幕上低级别胶质瘤的手术治疗指南一

本文原载于《中华神经外科杂志》年第7期

作者：中国脑胶质瘤协作组(CGCG)

成人幕上低级别胶质瘤的手术治疗是目前国内外神经外科领域探讨的热点问题。制定本指南的目的是建立以循证医学证据为指导的低级别胶质瘤规范化手术治疗方案。根据近年来相关领域研究的成果和各位专家提出的修改意见进行了完善。本指南包含循证医学证据级别以及相关推荐级别，作为较具权威性和指导意义的技术指南。为了便于读者理解及更好地开展手术工作，本指南中证据质量和推荐力度参照了美国神经外科协会(AANS)认定的循证医学证据分级标准[1]，这一标准发表在之前的系列指南中。本指南属于临床实践指南，目标是指导临床标准治疗，改善患者的临床预后，同时为建立合理、规范的临床诊疗路径提供支持。

前　言

低级别胶质瘤是一种原发性的颅内恶性肿瘤，世界卫生组织(WHO)将其病理级别定义为Ⅱ级，并根据组织成分、异柠檬酸脱氢酶(isocitratedehydrogenase，IDH)突变和1号染色体短臂/19号染色体长臂(1p/19q)缺失状态，将低级别胶质瘤分为星形细胞瘤(IDH突变型、IDH野生型、其他未特指型)、少突胶质细胞瘤(IDH突变且1p/19q联合缺失型、其他未特指型)和少突星形细胞瘤(其他未特指型)。低级别胶质瘤好发于青年人，由于其具有弥漫浸润性生长的特点，手术切除后往往容易复发，同时常伴有恶性程度增加。年龄40岁、肿瘤病理成分为星形细胞瘤、肿瘤最大直径6cm、肿瘤跨越中线及患者术前出现神经功能损害或缺失等均为影响患者生存期的风险因素[2,3,4]。低风险患者的中位生存期可达10.8年，但对于高风险(存在2个及2个以上不利因素)的患者，其中位生存期仅为3.9年(NCCN指南)。

目前，低级别胶质瘤的治疗方法为手术治疗、放疗及化疗。本指南仅对手术治疗低级别胶质瘤进行详述。

手术时机

对于低级别胶质瘤患者手术治疗的时机一直存在争议。尽管有研究认为，影像学诊断为低级别胶质瘤的患者可先行间断性影像学观察，推荐时间间隔为3个月，至影像学提示肿瘤进展后再行手术治疗，但多数研究更支持一旦影像学诊断为低级别胶质瘤的患者应立即进行手术治疗。当影像学不能确定是否为弥慢性低级别胶质瘤或怀疑其他疾病时，可通过活检的方式进行确诊。

一、影像学提示低级别胶质瘤且伴有明显临床症状的患者

对于已经确诊的低级别胶质瘤患者，手术切除是首选的治疗方案(NCCN指南版)。根据既往低级别胶质瘤患者手术时机的回顾性队列研究，对于诊断为低级别胶质瘤且伴有明显临床症状的患者，多数研究支持手术治疗可以明显延长患者的无进展生存期和总生存期(多个一致性Ⅲ级证据)[5,6,7,8,9]。仅有一项研究指出，对于疑似的低级别胶质瘤患者可采取保守治疗(Ⅱ级证据)[10]。另外，对于伴有明确癫痫发作的患者，尽早手术可有效改善或控制癫痫发作，提高患者的总生存期[6,7]。

二、影像学提示低级别胶质瘤但暂无明显临床症状的患者

在临床工作中，这类患者常因偶然头颅影像学检查发现或体检发现颅内占位病变而就医。此类偶然发现的低级别胶质瘤相比于伴有临床症状的低级别胶质瘤患者，肿瘤更易被完全切除，同时患者的总生存期也相对较长(Ⅲ级证据)[11]。但是，目前尚无队列研究比较无症状低级别胶质瘤患者保守治疗与发现后即采用手术治疗的患者的预后差异。此外，因某些高级认知功能损伤不易被发现，故推荐对这类患者首先进行高级认知心理学检查(详见功能区胶质瘤部分)，以排除高级认知功能损伤。如检查发现存在明显认知功能损伤的患者，需按照有症状的患者处理(详见手术时机第一部分)。

手术适应证与禁忌证

一、常规全麻下开颅手术

1．适应证：

(1)未累及脑功能区的胶质瘤患者；(2)有明确癫痫发作史；(3)自愿接受手术治疗；(4)胶质瘤累及功能区，但存在唤醒手术禁忌的患者；(5)胶质瘤累及功能区的患者，但不具备开展唤醒手术条件。

2．禁忌证：

(1)患者存在严重的心、肺、肝、肾功能障碍，不能耐受手术；(2)其他不适合接受神经外科开颅手术的禁忌证。

二、术中唤醒状态下功能区定位保护手术

1．适应证：

(1)累及脑功能区的胶质瘤患者；(2)年龄一般≥14岁(取决于患者的认知与自控能力)；(3)无明确的精神病史或严重的精神症状；(4)患者意识清醒，认知功能基本正常，术前能配合完成指定任务；(5)自愿接受唤醒麻醉手术者。

2．禁忌证：

参见"唤醒手术麻醉专家共识"(版)。除常规全麻下开颅手术禁忌证外还应包括：(1)患者术前出现严重的颅内高压症状或已存在脑疝；(2)存在意识障碍或认知障碍；(3)明确的精神病史；(4)沟通交流障碍，存在严重失语或难以配合完成指定术中检测任务；(5)麻醉医生和手术医生无唤醒手术经验；(6)患者拒绝接受唤醒麻醉手术；(7)年龄14岁(相对禁忌)，心理发育迟滞；(8)患者不能长时间耐受固定体位。

3．麻醉模式：

根据麻醉方式的不同，目前的功能区胶质瘤唤醒手术可以分为两种：(1)术中唤醒麻醉开颅脑功能区肿瘤切除术；(2)监护麻醉下全程清醒开颅脑功能区肿瘤切除术。

术中唤醒麻醉手术是一种对麻醉要求较高的手术。目前多使用睡眠－清醒－睡眠(AAA)的麻醉模式，即一种深度麻醉接近于全身麻醉的技术，此种技术需要喉罩、带套囊口咽气道等辅助气道工具来保持患者的气道通畅。麻醉流程与操作细节请参考"神经外科术中唤醒麻醉专家共识(版)"。

在监护麻醉下进行的全程清醒开颅脑功能区肿瘤切除术是一种使患者处于适度镇静的清醒状态下的肿瘤切除术。与术中唤醒麻醉相比，其优势在于手术过程中患者一直处于自主呼吸状态，无需进行喉罩等辅助通气设备，可避免术中唤醒后因拔除喉罩诱发患者的颅内压增高。

术前评估

一、多模态影像学检查

术前神经影像学检查可以帮助临床医生了解病变累及的范围、病变恶性程度、病变与周围重要解剖结构的关系，以及病变与周围脑功能区的关系。多模态影像学检查可针对病变及脑功能区提供更多的信息，从而有助于制定个体化的最优手术方案。

1．非功能区胶质瘤患者：

(1)强烈推荐：T1、T2、T2-液体衰减反转恢复序列(FLAIR)、T1增强、三维磁共振结构成像(3D-T1WI)；(2)推荐：弥散张量成像(DTI)、磁共振波谱(MRS)、血流灌注成像(PWI)。

T1、T2、T2-FLAIR像有助于判断病灶范围及水肿情况；T1增强像、MRS检查有利于判断肿瘤的恶性程度，了解肿瘤的代谢情况(Ⅳ级证据)[12]；DTI可提示肿瘤与重要纤维束的毗邻关系；PWI序列可提供肿瘤及周围血流的灌注情况(Ⅳ级证据)[13]。

2．功能区胶质瘤患者：

(1)强烈推荐：T1、T2、T2-FLAIR、T1增强、任务态血氧水平依赖功能磁共振成像(BOLD-fMRI)、DTI、3D-T1WI；(2)推荐：MRS、静息态功能磁共振(Rs-fMRI)、PWI。

功能区胶质瘤：肿瘤是否累及功能区需根据术前磁共振影像学资料判断。当肿瘤侵犯区域涉及感觉运动区、优势半球侧裂语言区(颞上回、额下回、顶下回)、基底节或内囊、丘脑、距状沟视皮质时被认为肿瘤侵犯功能区[14]。

BOLD-fMRI技术是一种具有较高的时间空间分辨率、无放射、无创伤的功能定位技术，该技术能够在术前对患者的运动功能区、感觉功能区、语言功能区及优势半球进行定位(多个一致性Ⅲ级证据)[15,16,17]。目前常用该技术对患者的四肢运动功能区及语言功能区定位。术前应用fMRI技术对患者进行功能区定位，有利于术者在术中确定肿瘤的切除范围，有效避免患者术后出现永久性功能损伤(Ⅲ级证据)[18]。

Rs-fMRI技术是一种无需患者在检查中完成任务，只需经数据采集及后处理，便可对患者的相应功能进行脑皮质定位的技术。应用该技术可对患者的运动及语言功能区进行定位(Ⅲ级证据)[19]。与任务态定位相比，静息态优势在于患者在检查中无需配合完成，无论患者处于何种状态，即使是睡眠或者麻醉状态也能够显示感觉运动区(Ⅲ级证据)[20]。

推荐对累及功能区的低级别胶质瘤患者首先进行任务态fMRI检查。尽管Rs-fMRI对患者的功能区定位同样具有较高的敏感性和特异性(Ⅲ级证据)[21]，但目前仍建议将该技术作为一种补充检查手段，应用于无法配合完成BOLD-fMRI检查的患者。

DTI及纤维束追踪建议使用3.0T或1.5T的磁共振成像设备，采用扩散加权平面回波成像(EPI)技术采集图像。强烈推荐在肿瘤侵犯脑功能区的胶质瘤患者中使用。应用术前DTI技术可以提高肿瘤的切除范围，同时保护患者的神经功能(Ⅲ级证据)[22]。推荐在非功能区胶质瘤患者中广泛应用该技术，以了解肿瘤与周围神经纤维解剖结构的情况。目前，DTI技术常用来检查的白质纤维包括：投射纤维(皮质脊髓束、皮质脑干束和丘脑辐射)、联络纤维(上、下纵束、下额枕束)和联合纤维(胼胝体)[23]。纤维追踪包括：确定跟踪法和概率跟踪法，目前尚无这两种方法在低级别胶质瘤术前计划中的系统比较研究。

二、术前神经功能评估

为了使临床医生更深入地了解病变对患者功能状态的影响程度，术前需要应用客观且被广泛接受的神经心理学量表评估患者的功能状态，为术者制定手术计划及术后治疗方案提供帮助。神经心理测试所应用的量表应具备包含正常范围参考值、可重复性高、测试时间短(30～40min)等特点。

1．非功能区胶质瘤患者：

(1)强烈推荐：Karnofsky功能状态评分(KPS)、爱丁堡利手检查、简易精神状况量表(MMSE)；(2)推荐：日常生活活动能力评分(ADL)。

2．功能区胶质瘤患者：

(1)强烈推荐：KPS、爱丁堡利手检查；(2)推荐(根据肿瘤累及的脑功能区选择)：韦氏成人测验、西部失语症检查(WAB)中文版、BOLD-fMRI功能偏侧化指数、忽视测评(如线段等分划消实验等)；(3)可推荐：韦达(WADA)试验、中国康复研究中心失语症检查法(CRRCAE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)、症状自评量表(SDL90)。

3．术前癫痫的评估：

癫痫是低级别胶质瘤患者最常见的临床表现，占所有低级别胶质瘤患者的65%～90%[24,25,26]。从症状出现到临床确诊的时间在6～17个月。胶质瘤患者术前进行癫痫症状评估对制定手术方案及预测患者预后具有重要意义。强烈推荐对患者的癫痫史、癫痫发作的症状、癫痫发作程度及药物控制这4个方面进行客观评估。具体细则参考年版、年修订版及版"国际抗癫痫联盟(ILAE)癫痫治疗指南"。

三、术前宣教

1．非功能区胶质瘤患者：

经过术前神经影像学、神经心理学等评估后，综合考虑制定手术计划。由手术医生、麻醉医生向患者及家属交待胶质瘤切除手术的相关事宜：(1)全麻下胶质瘤切除术的流程；(2)麻醉的潜在风险及并发症；(3)术中的潜在风险；(4)不同手术入路造成术后功能损伤的风险；(5)术后可能出现的不适症状：如头晕、恶心、呕吐等；(6)手术计划肿瘤切除程度、相应复发的可能性及后续的治疗方案；(7)术后护理须知；(8)其他。

待患者及家属了解全麻下胶质瘤切除手术的风险和意义后，签署麻醉及手术知情同意书。

2．功能区胶质瘤患者：

经过术前神经影像学、神经心理学等评估后，综合考虑制定手术计划，选择术中功能监测任务。由手术医生、麻醉医生和神经心理医生详细向患者及家属交待术中唤醒手术的相关事宜：(1)术中唤醒下功能监测技术对脑功能区定位及保护的重要性；(2)术中唤醒麻醉的具体方案及手术流程[详见"唤醒状态下切除脑功能区胶质瘤手术技术指南(版)"][27]；(3)麻醉及术中潜在的风险及并发症；(4)术中可能存在的不适感，如头部不适、寒颤、口干、憋尿、尿管引起的疼痛等；(5)术中需要患者配合完成任务，术前应给予患者专业指导及相应任务的模拟训练，使患者能够在头部不移动的情况下完成各项检测任务；(6)术后可能出现的急症及相应治疗措施；(7)术后可能出现的不适症状：如头晕、恶心、呕吐等；(8)术后可能存在的相关功能损伤风险(根据肿瘤的生长位置及手术入路而定)，如偏瘫、失语、空间认知障碍、视力下降、视野缺损等；(9)手术计划肿瘤切除程度、复发风险、后续的治疗方案及出现术后功能损伤时采取的相应康复训练建议；(10)术后护理须知；(11)其他。

患者及家属需了解术中唤醒麻醉手术的风险和意义，并在自愿接受术中唤醒麻醉手术的前提下，方可签署术中唤醒手术知情同意书。

未完待续......

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